Biblioteca Multimediale Marxista

il bolscevico
Organo dell'Organizzazione Comunista Bolscevica Italiana marxista-leninista
n° 34-35-36-37-38-39-40/2000
(settembre 2000)

Studio sulla sanità in italia
Storia, leggi, conquiste e rivendicazioni

PREMESSA

Storicamente la concezione della salute come problema riservato esclusivamente alla sfera privata dell'individuo, non presenta, in Italia, in generale incrinature fino alla metà dell'800. Il nascente sistema capitalistico e con esso l'ideologia liberale lascia la cura del benessere fisico alle possibilità di ogni cittadino, limitando l'intervento statale a forme marginali di beneficenza e controllo sociale dei malati poveri.
Nel frattempo le leggi della produzione e del profitto rendono disastrose le condizioni sanitarie dei lavoratori: donne e bambini anche piccolissimi sono sottoposti a un bestiale sfruttamento in fabbrica e nei latifondi, dilaga tra le masse popolari il triplice flagello della malaria, della pellagra e della tubercolosi, anch'esse provocate e aggravate dalla rivoluzione industriale e dal costante processo di urbanizzazione. Logicamente né lo Stato, espressione sempre della classe dominante borghese al potere, né gli imprenditori permettono ai lavoratori di interessarsi in problemi che riguardano la loro salute nei luoghi di lavoro e di vita. D'altra parte l'elevata mortalità infantile, il rischio di carestie ed epidemie generalizzate, l'aumento dei costi delle antiche istituzioni di benificenza-controllo ai poveri, ai malati, ai "folli" costituiscono un problema anche per loro. è verso l'inizio del XIX secolo che si comincia a tollerare in Italia la formazione delle prime associazioni di mutuo soccorso, o mutue. Si tratta di associazioni tra lavoratori che implicano la raccolta di un fondo comune attraverso autocontribuzione allo scopo di assistere i lavoratori in caso di malattia. Quest'ultima significa infatti per il lavoratore perdita di salario, senza il quale egli non può curare la malattia.
E' indubbio che la mutualità volontaria presenta per il sistema sociale borghese vantaggi di cui la borghesia liberale non tarda ad accorgersi. Essa incita al risparmio, alla temperanza e all'affezione al lavoro, il risparmio per lo più capitalizzato in banca, permette investimenti vantaggiosi e viene scaricata di un peso notevole la beneficenza pubblica che i padroni hanno sempre visto come un incitamento al non lavoro. Tipico della mutua è curare soltanto, soltanto riparare la forza-lavoro1, rifiutando qualsiasi scopo preventivo. Essa serve a restituire la forzo lavoro danneggiata a quell'uso che il capitale deve farne e bene o male associa l'operaio alla gestione del capitale sociale e lo coinvolge nella difesa dell'"ordine" capitalistico. D'altra parte è anche vero che i lavoratori in queste associazioni non si limitano a parlare di malattia, ma parlano di condizioni di vita e di lavoro e possono riconoscersi come membri di un'unica classe sociale con obiettivi ed interessi, magari opposti rispetto a quelli della borghesia al potere. Questo è un pericolo sempre presente nella mente degli imprenditori e dei pubblici poteri. Il risultato è un'altalena di permissività e repressioni, con una lunga serie di limitazioni e sospetti: si richiede che le mutue abbiano una forma interclassista, non facciano in nessun modo politica, non raccolgano un numero eccessivo di soci, vi facciano parte comunque i "soci onorari" cioè borghesi ricchi e filantropi, che aiutano a fare quadrare i bilanci e intanto controllano la situazione.
Nonostante il regime repressivo in atto contro qualsiasi forma di associazionismo politico dei lavoratori, le associazioni si vanno moltiplicando. Nella seconda metà dell'800 in Italia sono 1.164 di cui 703 nel nord. Nel 1886 vengono riconosciute dalla legge che esclude dai loro fini l'invalidità (determinata molto spesso dal principale evento patologico per i lavoratori cioè l'infortunio sul lavoro) e la vecchiaia, ed in compenso detta norme tali da permettere lo stretto controllo delle loro attività da parte delle istituzioni e dei padroni. Le spinte dunque vengono in grandissima parte dalle lotte dei lavoratori per "il diritto alla salute" contro lo sfruttamento senza limiti da parte dei padroni e fin dal principio appare chiaro che la salute è un problema essenzialmente sociale e politico determinato dallo scontro tra capitale e lavoro e che il suo controllo dipende dai rapporti di forza tra il proletariato, la borghesia e l'apparato statale in quanto espressione della classe dominante al potere. Dalla legge dell'epoca Crispi fino alla legge 883 del '78 tale scontro continuerà a manifestarsi in tutta evidenza.
Parallelamente alle mutue nascono gli ospedali moderni. Lo sviluppo della scienza medica si accompagna da un lato alle nuove "travolgenti" scoperte scientifiche: dal microscopio, allo stetoscopio, al termometro, alle analisi chimiche dei liquidi biologici, alle tecniche di identificazione dei batteri quali agenti causali delle malattie infettive, alle colture batteriche, agli antibiotici, ai raggi X, dall'altro alla nascita di tecnici superspecializzati che si concentrano negli ospedali. Per questi motivi l'ospedale che era stato in epoca romana, medioevale e rinascimentale essenzialmente luogo di isolamento, controllo, repressione e beneficenza verso le classi sfruttate ed oppresse, si trasforma lentamente in una istituzione pubblica alla quale cominciano ad afferire quei borghesi che, fino ad allora, erano stati curati esclusivamente a domicilio, dai loro medici personali. I medici del territorio, che soltanto le classi ricche potevano permettersi, divengono figure arcaiche e un po' patetiche il cui prestigio diminuisce coll'aumentare del prestigio dei ricercatori, dei medici, dei professori, dei tecnici dei nuovi ospedali. In questi luoghi la salute diviene un problema essenzialmente sanitario e gli interventi statali si concentrano sugli ospedali per aumentare i posti letto, i laboratori, le apparecchiature, gli esami clinici. Questa situazione, caratterizzata dallo sviluppo della medicina specialistica e dalla centralizzazione ospedaliera dell'assistenza sanitaria, che si svolge senza soluzione di continuità, sia pure tra mille contraddizioni, fino ai giorni nostri, conviene a tutti tranne ai malati: ai medici ospedalieri che aumentano potere e denari; all'industria privata che vende apparecchiature sempre più complesse e costose; ai produttori di farmaci, poiché l'atto medico per eccellenza è costituito dalla ricetta; all'autorità statale, che vede nella medicalizzazione e tecnicizzazione della salute una garanzia di ordine pubblico legata alla soppressione e all'occultamento delle componenti politiche e sociali del problema.
La salute diviene una merce da vendere, entrando a pieno titolo a far parte dell'universo del profitto, mentre gli elementi spontanei di autogestione e controllo dell'ambiente, presenti nelle prime associazioni operaie, scompaiono scalzati dalla presunta neutralità della scienza e della tecnologia ospedaliera. Nascono così gli ospedali moderni. Dal secolare calderone comune di assistenza, beneficenza e reclusione dei "pericolosi" (per la maggior parte poveri, "folli", malati e delinquenti) si demarca e si distacca da un lato l'assistenza sanitaria dall'altro il sistema carcerario, i manicomi ed una miriade di istituzioni per il controllo dei "diversi". Ancora oggi i malati di mente, i tossicodipendenti, i ragazzi "difficili" o i "barboni" (accomunati nella stragrande maggioranza dei casi dalla povertà) vengono contesi, sia materialmente che dal punto di vista legislativo, tra le istituzioni carcerarie, manicomiali ed ospedaliere che si ritrovano di nuovo unite, come nel medioevo, nella gestione della repressione, del controllo e dell'isolamento degli individui "socialmente pericolosi" per il regime borghese. Del resto gli ospedali portano ancora le tracce indelebili della loro origine conservando una ferrea gerarchia interna e una terminologia di tipo militare (reparti, divisioni, divise).
Il sistema mutualistico si estende progressivamente a nuove categorie di lavoratori. All'epoca del corporativismo fascista la mutualità di malattia trapassa dal regime volontario a quello obbligatorio; prima per singole categorie (gente di mare e dell'aria, 1929) o per singole malattie (tubercolosi, 1924; malattie professionali, 1935), più tardi in forma generalizzata con la creazione dell'Istituto per l'assistenza di malattia ai lavoratori (1943), che diventerà INAM nel 1947 assorbendo diverse assicurazioni nel frattempo divenute obbligatorie per legge o per forza di contratti collettivi. I padroni hanno compreso che è necessario per ottimizzare il rapporto conservazione-consumo della forza-lavoro controllare attraverso lo Stato, più o meno scopertamente, la mutualità. Il regime fascista da un lato fonda gli enti statali mutualistici dall'altro si scaglia contro le mutue volontarie con inaudita violenza. I medici intanto vengono convenzionati con il pagamento "a quota capitaria" ad avere il maggior numero possibile di assistiti e col pagamento "a notula" ad avere il maggior numero possibile di ammalati.
Nell'immediato dopoguerra la Costituzione democratico borghese sancisce all'art.32 "il diritto alla salute come fondamentale diritto dell'individuo ed interesse della collettività". E a ben vedere si parla sì di salute come "diritto", ma è sempre diritto "dell'individuo" mentre il generico "interesse della collettività" rimane subordinato a quest'ultimo. L'"assistenza sanitaria e ospedaliera" è tra le materie attribuite alla potestà legislativa e amministrativa delle regioni. Si tratta di una potestà legislativa di tipo "concorrente", nel senso che le regioni legiferano "nei limiti dei principi fondamentali stabiliti dalla Stato". La Costituzione, che rappresenta un compromesso tra il proletariato e la borghesia in ultima analisi favorevole a quest'ultima, rimane a lungo inattuata e, in assenza delle regioni, l'azione pubblica in materia sanitaria viene preposto il ministero della sanità (istituito nel 1958). Il sistema rimane pertanto frazionato tra apparato statale articolato in periferia in vari uffici (medici e veterinari provinciali, ufficiali sanitari, uffici di sanità marittima, aerea e di confine), gli enti ospedalieri, le casse mutue pubbliche (INAM, INPS, INAIL, ENPAS, ENPDEDP, Inadel) e private (mutue aziendali e di categoria), enti territoriali (i comuni competenti per l'assistenza farmaceutica e veterinaria; le province competenti sui laboratori di igiene profilassi, di prevenzione dell'inquinamento atmosferico e di tutela antimalarica e tubercolare) ed altri enti nazionali assistenziali fra i quali l'ONMI, istituto fascista in difesa della razza, per l'assistenza alla maternità e prima infanzia. Il risultato è che non tutti i cittadini italiani hanno diritto all'assistenza sanitaria e che, anche tra gli aventi diritto essa è distribuita in maniera ineguale in base al reddito: un lavoratore dell'industria riceve un trattamento diverso rispetto ad un coltivatore diretto, un mutuato INAM da uno dell'INADEL e cosi via.
Alla vigilia della "riforma sanitaria" del 1978 esistono ancora più di 300 mutue diverse per struttura, amministrazione, normativa e diverse soprattutto nella qualità ed entità delle prestazioni erogate ai propri iscritti. Il principio assicurativo sul quale sono basate comportano due conseguenze: 1) per usufruire dell'assistenza l'assistito deve incorrere nell'evento morboso e deve avere effettivamente bisogno delle cure, bisogno accertabile dall'Ente assicuratore; 2) per usufruire dell'assistenza egli deve dimostrare di essere in possesso delle clausole contrattuali che maturano tale diritto (posizione categoriale o rapporto di lavoro, versamento contributi, diritto all'assistenza per i familiari in ragioni di determinate condizioni economiche, ecc).
Intanto il diritto universale e inalienabile alla salute inizia a fare parte stabilmente del bagaglio delle rivendicazioni del proletariato e delle masse popolari, che si amplieranno in ampiezza e profondità duranti la grande rivolta del '68, l'autunno caldo del '69 e per tutto il decennio successivo fino il grande movimento del '77 e alla "riforma sanitaria" del '78. Essa finalmente, decreterà la morte del sistema mutualistico che era da tempo in crisi, frazionato, corrotto e in perenne bancarotta e che la borghesia stessa aveva interesse, a causa del peso che aveva assunto sul bilancio dello Stato, a rivedere.

1. LE LOTTE PER LA SALUTE NEGLI ANNI '60 E '70

Le lotte per la salute emergono in tutta la loro ampiezza nella metà degli anni '60. Si profila una svolta storica poiché mentre le lotte precedenti erano state assai più rivolte alla difesa contro le malattie per tutelare la capacità di lavoro le nuove lotte sono contro la nocività del lavoro per tutelare l'integrità della salute. Nel 1964-65 c'era stata la crisi economica durante la quale il padronato aveva attuato una ristrutturazione degli impianti che aveva portato ad una maggiore meccanizzazione, ad un'intensificazione dello sfruttamento della forza-lavoro ed alla conseguente espulsione di mano d'opera dalle aziende. Centinaia di migliaia di lavoratori videro così aggravate le loro condizioni di vita poiché alla sofferenza dovuta alla disoccupazione, all'emigrazione e alla mancanza di alloggi, si aggiungeva quella per l'inesistenza di una rete di assistenza socio-sanitaria pubblica ed accessibile a tutti.
In quegli anni nelle fabbriche, sull'onda delle grandi lotte sindacali e politiche, si manifesta, come fenomeno di massa, una nuova consapevolezza del rapporto lavoro-profitto-malattia e si forma tra i lavoratori una visione autonoma delle relazioni fra scienza, produzione e ambiente. Si stampano, soprattutto nelle grandi fabbriche migliaia di volantini, centinaia di libretti, opuscoli, fascicoli che vengono letti e discussi nelle assemblee generali. Parlano delle condizioni barbare di sfruttamento in una fabbrica, in un reparto, del tema generale lavoro-salute-sfruttamento, delle mille sostanze velenose presenti nelle lavorazioni industriali, si raccolgono dati sull'ecatombe di "omicidi bianchi" e inchieste di vere e proprie stragi industriali. Nel periodo compreso tra la primavera 1968 e l'estate 1969 le lotte operaie, che avvengono per la prima volta anche al di fuori dalle strutture e della linea ufficiale dei sindacati, puntano direttamente all'organizzazione del lavoro, alle condizioni in fabbrica per estendersi a significative lotte generali (le pensioni, i salari, la casa, la scuola, i servizi sociali, i trasporti etc.). In questo periodo i lavoratori mettono in discussione e rifiutano la monetizzazione del rischio e la delega ai tecnici e lottano in prima persona per il controllo delle condizioni di lavoro e delle norme di sicurezza. La salute è, come il salario, rivendicata "variabile indipendente", ossia deve essere sganciata dalla produttività aziendale. Gli operai si riuniscono in assemblee generali, riscoprono la democrazia diretta e conquistano un nuovo e più democratico strumento di lotta, il Consiglio di fabbrica. Il risultato pratico è che, sul piano sindacale, nei contratti di lavoro e poi nello "Statuto dei lavoratori" viene sancito il diritto degli operai di intervenire nella determinazione delle condizioni ambientali in fabbrica e dei tempi, orari, ritmi, turni che incidono sulla salute. Viene identificato un quarto gruppo di nocività (nocività collegate all'organizzazione del lavoro, orari, ritmi, turni e all'alienazione del lavoro) che, aggiungendosi a quelli della nocività ambientale generica, della nocività ambientale specifica e della fatica fisica, determina e autentica finalmente una sofferenza operaia che sta oltre la malattia professionale e l'infortunio di cui alle tabelle assicurative. Nascono i "gruppi operai omogenei" come soggetto reale: produttivo, politico e scientifico. Infine nasce una nuova consapevolezza del rapporto tra fabbrica e "territorio": cioè l'intelligenza della fabbrica quale luogo di massima concentrazione di una nocività complessiva, intesa come sfruttamento capitalistico dell'uomo e dell'ambiente, che si estende in ogni "dove" sociale.
La coscienza del diritto alla salute nasce, come sempre, dalle drammatiche condizioni materiali di vita e di lavoro del proletariato e delle masse popolari. L'epidemia di colera, scoppiata a Napoli nel 1973, è una esplosione di chiarezza catartica, di ribellione generalizzata. A Napoli e in Campania si sviluppa una lotta generalizzata per la salute; da quelle delle ragazze paralizzate dalle colle, a quelle degli operatori della medicina scolastica, da quelle degli operai delle fabbriche, a quelle degli handicappati, da quelle delle donne per "sessualità e maternità cosciente" a quelle dei paramedici per corsi pagati e finalizzati; da quelle per la fine dell'isolamento dei malati mentali nei manicomi-ghetto a quelle per la creazione di centri socio-sanitari e consultori autogestiti nei quartieri popolari. Più in generale sul tema della salute si uniscono gli operai, gli studenti, i lavoratori, le donne e si battono per una sanità pubblica, gratuita, universale basata su strutture gestite dal basso di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione ramificate su tutto il territorio nazionale.
Sotto i colpi della lotta di classe l'ingiusto e discriminatorio sistema mutualistico comincia a morire e nasce l'esigenza di un nuovo sistema sanitario basato sulla realizzazione prioritaria delle unità sanitarie locali come centro della prestazione sanitaria, dei Distretti Sanitari di Base come articolazione operativa territoriale delle Usl, del controllo e della partecipazione dei lavoratori e delle masse popolari sulle strutture sanitarie, della limitazione e progressiva estinzione della medicina privata, della simbiosi tra servizi sanitari e servizi sociali, dell'eliminazione del divario che separa, anche in campo socio-sanitario, il Nord dal Sud del Paese.
In tutto il Paese si lotta per il diritto alla salute, che entra a fare parte da allora e definitivamente degli ideali e degli obiettivi della lotta di classe. Lo scontro tra capitale e lavoro intorno ai problemi della salute si concentra, dalla parte del capitale, sulla medicalizzazione della politica, dalla parte dei lavoratori sulla politicizzazione della medicina, come scelta di classe. Viene criticata la medicina borghese e le sue istituzioni: l'ospedale, il manicomio, le facoltà di medicina.

2. LA CRITICA DELLA MEDICINA BORGHESE

Le classi piccolo borghesi e medio borghesi e gli intellettuali gradualmente si scindono in due campi: da una parte quelli che si schierano con il progresso e il proletariato, dall'altra quelli che si schierano con la reazione, il governo e la classe dominante borghese.
Il vento fresco del '68 entra dovunque e sconvolge, spezzandolo in due, anche il mondo della medicina e della psichiatria.
Forte, e in mille forme, si leva la richiesta della socializzazione della medicina. Nasce un modo nuovo di vedere i problemi della salute sintetizzati nella cosiddetta "medicina sociale''. Chi vi aderisce tenta di capovolgere l'approccio ufficiale ai problemi sanitari della popolazione a favore di un approccio basato sui reali, e spesso drammatici, bisogni delle masse popolari povere. Ciò che la "nuova medicina sociale'' contesta con maggiore forza è la salute intesa come problema individuale e riferita all'organismo biologico: "non ha senso esaminare malattie o problemi sociali in astratto ma è necessario sempre riferirli alle diverse situazioni socio-culturali e più in generale alla divisione in classi della società''; "anche la distinzione tra problemi sociali e sanitari è falsa e arbitraria, ed ha lo scopo di nascondere la realtà, e cioè che tutti i problemi riguardanti la salute sono in primo luogo sociali e politici e determinati dall'oppressione di classe che è alla base del sistema capitalistico''.
Alcuni studi epidemiologici mostrano che la mortalità per bronchite cronica è sette volte più alta tra i lavoratori non specializzati rispetto ai professionisti ed agli amministrativi a reddito elevato, così come la mortalità perinatale, neonatale e infantile colpisce in massima parte le classi povere e le regioni del Sud; analogamente essere anziano costituisce una "malattia sociale'' in una società fondata sulla produttività e la competizione e che non tiene conto dei problemi dell'età avanzata, e degli inabili, nella "pianificazione'' architettonica e urbanistica; ancora, gli incidenti sul lavoro capitano quasi esclusivamente agli operai, molto meno agli impiegati, e per nulla ai padroni della medesima industria; gli incidenti ai bambini sono legati alle condizioni abitative, alla possibilità da parte degli adulti di occuparsene, alla presenza o meno di aree adatte al gioco etc; il problema delle nascite è maggiore per il proletariato e più in generale la salute della donna diventa un problema grave per le donne proletarie sottoposte al duplice sfruttamento tra le mura domestiche e sul posto di lavoro e ad un ulteriore carico di fatica per sopperire alle carenze dell'assistenza sociale e sanitaria.
Dato che la struttura sanitaria e quella che si occupa dell'assistenza e della previdenza sociale sono cresciute in maniera separata e distinta occorre modificare radicalmente la situazione, allo scopo di coordinare ed integrare i due sistemi, riformandoli radicalmente entrambi in direzione di un unico obiettivo: il benessere sociale della popolazione. Insomma si denuncia che la medicina borghese, dal punto di vista biologico, suddivide il paziente in organi e apparati, ciascuno di pertinenza di uno specialista diverso, mentre, anche sotto il profilo sociale, essa sballotta "il malato'' tra tecnici diversi. Il medico che si limita, per scelta o per ignoranza, a curare la malattia senza tenere conto del suo significato in un contesto più ampio, è infatti il medico ideale della classe dominante borghese, un fido garante dell'ordine pubblico: egli si limita infatti a sopprimere l'aspetto di denuncia e di rifiuto implicito nel processo morboso, senza cercare di eliminarne le cause. Perciò la medicina curativa, ufficiale e dominante è sempre e solo la medicina dei sintomi e la classe dominante è salvata da ogni responsabilità nella produzione della malattia in modo che quest'ultima appaia ineluttabile. Che senso ha fabbricare medici e malati disposti ad accettare la malattia come un destino ineluttabile? Ma è proprio in cambio di questa accettazione, di questo consenso che la classe dominate è talora disposta ad elargire i risultati del progresso tecnologico, quando è in grado di farlo, come un "favore'', non come un preciso "dovere''. L'aspetto caritativo è sempre stato l'aspetto di classe. Sui malati degli ospedali vengono sperimentate a livello di massa le nuove tecniche diagnostiche e terapeutiche. La sperimentazione avviene cosi sulla classe dominata. Rendendosi utili, i malati poveri, pagano almeno in parte la "colpa'' di essere malati, ossia improduttivi. Questo aspetto della medicina istituzionale è legato indissolubilmente alla nascita della stessa istituzione come struttura caritativa.
Gli esponenti della nuova medicina sociale viceversa cominciano a comprendere che se si limita la medicina alle malattie "ufficiali'' sia pure per prevenirle, si eliminano dagli scopi di questa medicina proprio le malattie "sociali'' per eccellenza, cioè gli stati di malessere che compaiono allorché una situazione socioambientale si faccia insostenibile. Tali condizioni non rientrano nelle statistiche di morbosità e tuttavia la loro sempre maggiore importanza ed estensione e la loro ineguale distribuzione nelle diverse classi sociali, ne fanno un problema primario per la medicina sociale. Insomma definire, in accordo con l'ideologia dominante, la salute come "problema sanitario'' e quindi eminentemente medico, equivale a definire "gli incidenti sul lavoro'' come "un problema ortopedico''. Alla epatite virale, al colera o al tifo non si deve più rispondere con l'intervento "tampone'' del medico né con la vaccinazione ma con gli interventi preventivi sul suolo, sulle acque, sulle condizioni abitative, sulle diseguaglianze di classe, di sesso e territoriali in generale e nell'accesso alle prestazioni preventive e curative in particolare.
Analizzando le condizioni di salute degli anziani, delle donne, dei bambini, degli handicappati, dei tossicodipendenti, dei malati mentali, la nocività nei luoghi di lavoro e di vita, o gli incidenti infantili si scopre che anche qui il trattamento si limita all'intervento sulle situazioni singole o al tamponamento dei casi limite trascurando il momento preventivo e collettivo nell'ambiente fisico e sociale. La settorializzazione e frammentazione dell'esistenza, figlia anch'essa della divisioni in classi e della divisione del lavoro, ha il suo riscontro in una miriade di enti, istituzioni, uffici diversi, parassitari e disarticolati dal tessuto sociale il cui scopo ultimo è sempre e solo quello di occultare i disastri di un sistema basato sul massimo profitto, sullo sfruttamento e sulla proprietà privata dei mezzi di produzione .
Il sistema capitalistico è infatti interessato da una parte a consumare, e dall'altra a conservare la forza-lavoro. E alla medicina è affidato il compito di risolvere, nella razionalità scientifica, questa contraddizione del modo di produzione capitalista, che da una parte consuma e spegne la forza-lavoro, ma dall'altra parte ne ha bisogno per continuare ad alimentare se stessa. Per risolvere questa contraddizione il capitale deve assumere la gestione di tutti i momenti della medicina: la gestione del malato, la gestione del medico, la gestione dell'istituzione, la gestione dell'insegnamento e la gestione della ricerca scientifica ed in particolare medica.
Accanto a ciò il capitale ha sempre cercato in tutti i paesi di egemonizzare il controllo del farmaco poiché nella sua somministrazione scopre un momento di controllo della società. Non solo il farmaco è esclusivamente prodotto secondo le esigenze speculative dell'industria farmaceutica che è a sua volta governata dalle leggi capitalistiche di produzione, ma la sua violenza sulla pelle del malato diviene senza riguardo quando prende la forma della ricetta nella quale si materializza la connivenza tra il capitale dell'industria farmaceutica e la medicina borghese. Il sistema detta dunque alla medicina e al medico alcuni compiti: riparare la forza-lavoro, obliterare i danni prodotti dal sistema, mascherarne la responsabilità, deviare le domande insoddisfatte dei beni sociali, fungere da tranquillante sociale e così via. Per tali usi il farmaco è l'utensile più versatile; versatile è anche la sua produzione che non a caso si concentra soprattutto sugli ansiolitici, sui sedativi, sugli analgesici, sugli stimolanti, sui ricostituenti e su cose di questo genere. Il farmaco è una forma di violenza sulla realtà nella misura in cui la copre, la nasconde, le toglie voce e capacità di esprimersi.
L'individuo apparentemente confortato dall'assunzione di farmaci è spinto ad interiorizzare i conflitti, le pressioni che lo circondano, in lui nasce la malattia somatica e psichiatrica. Nel momento in cui il farmaco diventa un feticcio miracoloso a questo punto esso non è più soltanto un prodotto dell'industria farmaceutica ma di tutto il sistema, anzi diventa il vero punto d'incontro tra medicina borghese, scienza borghese e capitale.
Per sovvertire questo stato di cose ci si batte affinché la popolazione partecipi alla gestione, alla programmazione e al controllo dei servizi sanitari e sociali, evitando la delega in bianco a tecnici, burocrati o politicanti borghesi, per calare l'organizzazione socio-sanitaria, completamente da rifare, sui bisogni reali delle masse, da esse direttamente espressi. In questo quadro la educazione sanitaria vera è quella che induce alla maggiore partecipazione possibile della popolazione, nel suo diritto alla critica e al dissenso nei confronti di modelli imposti dall'alto e non discussi collettivamente, mentre alcune esperienze pilota di autogestione dei servizi sanitari e sociali sembrano preludere ad una più vasta deistituzionalizzazione della medicina.
Sull'onda della rivolta studentesca vengono occupate diverse facoltà di medicina da dove si sviluppa, anche con il contributo di alcuni professori ed intellettuali progressisti, una critica radicale e generale alle istituzioni centrali della medicina borghese quali gli ospedali, le facoltà di medicina e i manicomi.
In alcuni scritti e documenti della fine degli anni '70, per esempio si legge: "la classe dominante dopo aver creato la propria medicina ha creato anche un modo per essere medici ed un modo per essere malati. E ha istituito l'università come fabbrica del medico di classe e l'istituzione ospedaliera come fabbrica del malato di classe. In base a tali presupposti, non pare allora strano che l'università appaia incomprensibile sul piano dell'apprendimento e dell'efficienza, ne appare semplice negligenza lo stravolgimento della vita del ricoverato e la negazione dei suoi più elementari diritti. Una logica interna connette queste apparenti `anomalie', la logica di classe. Perciò diventa ingenuo chiedersi perché agli studenti si parla di nozioni, o al più di contenuti e non di metodo, perché ai malati si dà il cibo scadente ad ore stravaganti se non si comprende che il medico ideale per la classe dominante è un medico che, in ospedale, non si occupa della situazione del malato nell'istituzione, dell'igiene, dei servizi, del vitto ecc, si disinteressa dell'edilizia, sia o meno follemente irrazionale nei confronti dei malati che devono abitare nell'ospedale per un più o meno lungo periodo, ignora i problemi del personale tecnico ed infermieristico e così via, mentre il docente ideale è quello che si disinteressa dei problemi metodologici (che ignora) e didattici in generale, non si cura di controllare se quanto insegna e il modo in cui insegna sarà in qualche maniera applicabile nella pratica quotidiana e ignora tutti i problemi di ordine economico, lavorativo, familiare, sociale connessi con la malattia. In realtà il malato (e naturalmente il sano) non appartenente alla classe dominante, può rendersi conto quotidianamente che la sua salute, intesa come totale stato di benessere psicofisico, non è né protetta ne tutelata dalla categoria medica. L'esempio quasi emblematico del fatto che alla massima `irrealtà', al minimo potere di intervento reale nella realtà sociale, corrisponde un elevato `prestigio' offerto dalla classe dominante in cambio di un fedele appoggio e di una autoritaria difesa dei suoi principi è costituito senza dubbio dal tradizionale direttore di istituto universitario, la cui carriera non raramente è determinata dall'affiliazione alla massoneria'' "Del resto la semplice denuncia di tali situazioni, senza la ricerca dei rapporti interni che ne permettono e ne giustificano la sopravvivenza, ha puro valore caritativo: anche in questo caso si guarda al sintomo, non alla causa della disfunzione. Naturalmente è ancora più ingenuo aspettarsi cambiamenti reali dalle riforme di struttura (propagandate dal PCI, ndr), che del resto arrivano sempre in ritardo: con le riforme sarà possibile ottenere forse dei progressi formali....''(G. Bert, il medico immaginario e il malato per forza, Edizione medicina e potere, p.152)
è quanto avverrà puntualmente con la legge di "riforma'' 883 che in nessun modo riuscirà a scalfire la logica settoriale, iperspecialistica, gerarchica, feudale, alienante, antistudentesca ed antipopolare sulla quale sono fondati gli ospedali e le facoltà di medicina della classe dominante borghese.

3. IL COMPROMESSO DELLA LEGGE 883 DEL '78 CHE ISTITUIVA IL SSN

Il DPR 616 del 1977 trasferisce alle regioni, tra le altre, le funzioni relative all'"assistenza sanitaria ed ospedaliera'' oltre ad agricoltura e foreste, conservazione del suolo, urbanistica, viabilità, acquedotti e così via. Viene attuato il decentramento amministrativo delle funzioni inerenti la salute pubblica; nello stesso anno le mutue vengono sciolte definitivamente. Per la prima volta la salute diviene ufficialmente uno "stato di benessere'' e si parla di prevenzione, di igiene e sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro. La salute diviene formalmente e in via di enunciazione un problema collettivo e non privato e individuale; un diritto di tutti e non una beneficenza fatta ai poveri; un problema di prevenzione più che di riparazione; è il preludio alla "riforma sanitaria'' che viene partorita, sotto l'influsso ancora potente delle grandi lotte studentesche ed operaie del '68-69 per il diritto alla salute, dopo una gestazione durata almeno un trentennio, nel dicembre del 1978 con la prima legge quadro in materia del nostro Paese, la n. 883, che istituirà il servizio sanitario nazionale. Primo ministro era Andreotti (DC) e il ministero della sanità era diretto da Tina Anselmi (DC). Il PCI appoggiava dall'esterno il governo cosiddetto di "solidarietà nazionale''.
Esso si pone obiettivi ambiziosi in tema di educazione sanitaria, prevenzione, cura e riabilitazione degli eventi morbosi, riabilitazione degli stati di invalidità e inabilità, promozione della salubrità degli ambienti di vita e di lavoro, igiene degli alimenti, disciplina e informazione in tema di farmaci, formazione e aggiornamento del personale, nonché il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio-sanitarie del paese e l'uniformità delle condizioni di salute sul territorio nazionale (art.2). Vengono delineati alcuni progetti-obiettivo come "la sicurezza del lavoro, la tutela materno-infantile, la tutela della salute degli anziani e della salute mentale, l'eliminazione degli inquinanti''. Sono esplicitamente sanciti - sia pure sulla carta - l'uguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio, la partecipazione dei cittadini, il "collegamento e il coordinamento con gli organi, centri, istituzioni e servizi che svolgono nel settore sociale attività incidenti sullo stato di salute individuale e sociale''. Il metodo è quello della programmazione degli interventi da parte dello Stato e delle regioni. Vengono istituite le Unità sanitarie locali (Usl), in un ambito di 50.000-200.000 abitanti, intese "come il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni e delle comunità montane, i quali in un determinato ambito territoriale assolvono ai compiti del Servizio sanitario nazionale'' (SSN). Esse provvedono all'educazione sanitaria, all'igiene ambientale, alla prevenzione individuale e collettiva delle malattie fisiche e psichiche, alla protezione sanitaria materno-infantile, all'assistenza pediatrica e alla tutela del diritto alla "procreazione'' cosciente e responsabile, all'igiene scolastica in tutte le scuole, all'igiene e medicina del lavoro, alla prevenzione degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali, alla medicina dello sport, all'assistenza medico-generica e medico specialistica (infermieristica, ambulatoriale e domiciliare), all'assistenza ospedaliera, alla riabilitazione, all'assistenza farmaceutica e alla vigilanza sulle farmacie, all'igiene della produzione, lavorazione, distribuzione e commercio degli alimenti e delle bevande, alla medicina veterinaria, alle prestazioni medico-legali (art.14). Le USL vengono a loro volta articolate in distretti sanitari di base (in un ambito di 10.000-20.000 abitanti). Le Usl debbono "coincidere con gli ambiti di gestione dei servizi sociali'' (art.11).
La salute diviene dunque, sulla carta, un diritto inalienabile ed universale che lo Stato attraverso il Servizio sanitario nazionale dovrebbe garantire a tutti a prescindere dal reddito.
Tuttavia per comprendere più a fondo il significato delle legge 883 è indispensabile ricordare che essa è stata il frutto di un compromesso tra gli interessi del capitalismo monopolistico di Stato e i bisogni delle masse popolari rivendicati in un decennio di lotta al sistema, compromesso, in ultima analisi, sfavorevole al proletariato. Vedremo infatti nel prossimo paragrafo che la legge accoglierà solo parzialmente le rivendicazioni popolari in tema di salute preoccupandosi molto di più di escludere, deformare e rendere inattuabili quelle più avanzate e rivoluzionarie.
Il PCI revisionista e tutti i riformisti, difendendo a spada tratta questa legge e più in generale venerando lo Stato borghese (ed in particolare lo "Stato sociale'' borghese) come un'entità astratta e neutrale rispetto alle classi in lotta, contribuirono ad illudere il proletariato circa la possibilità di risolvere nell'ambito del sistema capitalistico le contraddizioni inconciliabili tra capitale e lavoro, tra profitto e sfruttamento, tra "diritto'' al profitto e diritto alla salute, tra proletariato e borghesia, tra medicina borghese e medicina proletaria, che viceversa non possono, fino in fondo e definitivamente, essere risolte che con la conquista del potere politico da parte del proletariato, con la distruzione della macchina statale borghese e con essa di tutta la sua sovrastruttura politica e giuridica.

LA SALUTE NEGLI AMBIENTI DI LAVORO

I lavoratori più avanzati rivendicano un'efficace medicina preventiva e l'adozione di adeguati strumenti di indagine e controllo degli impianti e della produzione al fine di individuare ed eliminare alle radici le cause delle malattie professionali e gli infortuni
Il riconoscimento del principio della partecipazione diretta dei lavoratori alla difesa della propria salute avviene al termine della stagione 1968-1969, quando il potere contrattuale della classe operaia è molto elevata, dopo le lotte per il rinnovo dei contratti condotte nell'autunno del '69 sull'onda della Grande rivolta del '68. Nel pieno dell'"autunno caldo'', la classe operaia italiana pone, al centro della lotta per la salute in fabbrica, il miglioramento dell'ambiente di lavoro e la difesa dell'integrità psico-fisica dei lavoratori dai rischi infortunistici e da malattie professionali e la convinzione che solo l'esperienza diretta, collettiva, dei lavoratori sottoposti ogni giorno a ritmi massacranti di lavoro in ambienti nocivi, poteva costituire un metro valido per misurare le ripercussioni che quei metodi di produzione avevano sulla salute dei lavoratori stessi. La valutazione degli effetti sulla salute dei diversi fattori di rischio individuati e la realizzazione delle cosiddette "mappe di rischio'' non doveva essere delegata dal "gruppo omogeneo'', cioè dal gruppo di lavoratori addetti alla stessa mansione ed esposti alla medesima condizione di lavoro, ai tecnici o ai medici di parte (aziendali) o che non avessero esperienza diretta delle situazioni di lavoro.
Di qui la lotta si allarga alla rivendicazione di un SSN che avrebbe dovuto prevedere la creazione di una rete diffusa di servizi socio-sanitari a livello territoriale presso ogni Usl tra cui quelli fondamentali di medicina preventiva a cui affidare il compito di promuovere l'intervento di bonifica e il controllo sui luoghi di lavoro.
Lo "Statuto dei lavoratori'', la legge 300/1970, recepisce in parte le richieste dei lavoratori ed afferma all'art. 9: "i lavoratori, mediante loro rappresentanza, hanno il diritto di controllare l'applicazione delle norme per la prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali e di promuovere la ricerca, l'elaborazione e l'attuazione di tutte le misure idonee a tutelare la loro salute e la loro integrità fisica'' 2. A partire dallo stesso anno nascono spontaneamente, in varie regioni, dei "servizi di medicina del lavoro'' sul territorio, legati alle fabbriche. Tali servizi intendono privilegiare gli interventi di prevenzione primaria, l'intervento diretto dei lavoratori nella gestione della salute, far uscire gli operatori sanitari e sociali dall'arroccamento nelle cliniche del lavoro e negli ospedali per renderli capaci di agire sul territorio e in fabbrica, definire le cosiddette mappe di rischio. Molto importante è anche la rivendicazione della piena retribuzione salariale e della conservazione del posto di lavoro in caso di infortunio, malattia professionale, maternità e malattia in generale fino a completa guarigione e ristabilimento e l'estensione per le lavoratrici partorienti del congedo di parto a 4 mesi prima e 6 mesi dopo il parto con il diritto in questo periodo al salario pieno.
Con la legge 883 la tutela della salute dei lavoratori viene affidata esplicitamente alle Unità sanitarie locali, le quali "organizzano propri servizi di igiene ambientale e medicina del lavoro anche prevedendo ove non esistano, presidi all'interno delle unità produttive'' (art.21). "Il prefetto su proposta del presidente della regione stabilisce quali addetti ai servizi delle Usl ed a quelli multizonali assumono qualifica di `ufficiale di polizia giudiziaria', in relazione alle funzioni ispettive e di controllo relativamente all'applicazione della legislazione sulla sicurezza del lavoro''. Questi ultimi andranno a sostituire i vecchi ispettori del lavoro. Le ispezioni sul lavoro da parte delle Usl, secondo la 883, riguardano esclusivamente "la prevenzione degli infortuni e l'igiene del lavoro'', mentre quelle riguardanti più in generale le condizioni di lavoro (orario, lavoro dei minori etc.) restano di competenza dello Stato (viene però garantita ai padroni "la tutela del segreto industriale'').
La regione istituisce anche "i presidi multizonali per il controllo e la tutela dell'igiene ambientale, e la prevenzione degli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, prevedendo le forme di coordinamento di tali presidi con le Usl''. Viene approvato il modello di libretto sanitario personale, da distribuire a tutti i cittadini, comprendente l'eventuale esposizione a rischi in relazione alle condizioni di vita e di lavoro (art.27).
Come si vede con la legge 883 formalmente la sicurezza e la tutela della salute sul posto di lavoro acquista un'importanza primaria, estesa a tutti i settori di attività e non limitata alla fabbrica. Ma a guardare più a fondo c'è da notare che su questo aspetto la legge (al di là del fallimento alla quale sarà condannata dalla inefficienza, incapacità e corruzione dilagante dei "comitati di gestione delle Usl'' e dal progressivo svilupparsi della linea filopadronale dei sindacati confederali nelle fabbriche) non protegge quasi per niente i lavoratori dell'agricoltura, dell'edilizia, e i lavoratori delle aziende sotto i 15 dipendenti che hanno un potere contrattuale e sindacale molto limitato e non sono protetti dallo "Statuto dei lavoratori''. Altrettanto non garantiti dalla legge sono tutti i lavoratori nei periodi di crisi economica quando diventa massimo il ricatto sull'occupazione e sul posto di lavoro e il potere contrattuale dei lavoratori nel campo della salute si riduce notevolmente subordinandosi alla difesa del posto di lavoro. Praticamente inesistente infine sono gli strumenti di controllo e di tutela del lavoro a domicilio e del lavoro nero che in ogni caso sono la principale forma di reclutamento e sfruttamento della manodopera nelle regioni meridionali.
La situazione è talmente evidente che una commissione parlamentare di indagine sul lavoro in Italia nel 1988 sarà costretta a rilevare: 1) l'evasione dilagante degli obblighi di legge in materia di sicurezza del lavoro specie nel settore delle costruzioni e nel vastissimo mondo del lavoro in appalto e subappalto, in particolare al Sud, e delle microimprese; 2) gli elevatissimi tassi di infortuni, anche gravi e mortali, specie in alcuni comparti: edilizia, agricoltura e cantieristica; 3) l'insufficienza strutturale delle attività di vigilanza, dovuta per lo più al sottodimensionamento degli organici (al Centro-Nord) o all'assenza quasi totale (Sud e Isole) della rete dei servizi pubblici di prevenzione; 4) il mancato addestramento e formazione della manodopera giovanile avviata al lavoro con le nuove forme di lavoro a termine o precarie; 5) la scarsa presenza ed incisività dell'azione sindacale; 6) lo scarso controllo e potere contrattuale del sindacato sulle condizioni di lavoro, anche in settori a grande tradizione sindacale, in presenza di situazioni di crisi aziendale e di comparto.

LA SALUTE DELLE DONNE E DEI BAMBINI

Le lotte per l'emancipazione della donna si sviluppano in tutti i paesi occidentali, e soprattutto in Italia si intrecciano costantemente con le lotte per la salute.
Le donne si mobilitano in una vera e propria battaglia per "il diritto all'aborto'' che fino ad allora era stato regolarmente criminalizzato e condannato dalla morale dominante e dalle gerarchie ecclesiastiche, oltreché ignorato come fenomeno a livello medico e scientifico. In un paese in cui la stessa contraccezione era un argomento proibito dalla legge, l'aborto non poteva che essere considerata una pratica vergognosa e criminale: un omicidio. Il movimento proletario e femminile impose all'attenzione di tutti il rischio, per la salute della donna, costituito dalla sua obbligata clandestinità, nonché il vero e proprio racket dell'aborto clandestino, nella maggior parte dei casi eseguito in condizioni ad alto rischio.
La grande lotta per "il diritto all'aborto'' si affianca a quella per i consultori autogestiti, che spontaneamente sorgono in varie parti d'Italia, e nei quali il metodo d'intervento è quello di comprendere e spiegare la malattia attraverso il "sociale'', in opposizione all'ambulatorio ginecologico in cui viceversa la malattia si rinchiude sull'apparato riproduttivo della singola donna. Si sottolinea come la condizione lavorativa e sociale della donna condiziona in maniera determinante i rischi dovuti alla gravidanza e al parto (aborto spontaneo, malformazioni, basso peso alla nascita, ipossia, accidenti da parto, mortalità materna).
Da quelle prime esperienze germogliano tante iniziative e rivendicazioni, quali ad esempio la richiesta di potenziare e realizzare nuovi consultori autogestiti, adeguatamente attrezzati, con orari di apertura che tengano conto delle esigenze delle donne lavoratrici, dotarli di sufficiente personale ginecologico per l'apertura giornaliera, rendere pubblici i nomi dei medici obiettori e affiancarli con dei medici non obiettori, pubblicizzare l'esistenza e i servizi dei consultori, realizzare corsi di informazione sessuale e contraccettiva, da tenersi anche nelle scuole, informare circa i mezzi contraccettivi e la loro distribuzione gratuita, snellire le procedure burocratiche per l'aborto e il rilascio del certificato richiesto, senza alcuna intromissione nella vita privata e personale della donna. Si rivendica inoltre l'obbligo dello Stato di assicurare un'adeguata medicina preventiva e un funzionale servizio igienico e di profilassi nelle scuole. Per alleviare la schiavitù del lavoro domestico delle donne e per socializzare la vita dei quartieri si chiede la costruzione di centri sociali e di servizi, asili nido gratuiti e scuole materne in numero adeguato alle richieste di iscrizione.
I consultori autogestiti sono osteggiati fin dall'inizio dalle forze clericali e democristiane, dagli enti ed istituti privati operanti nel campo dell'assistenza sanitaria e sociale , della maternità e dell'infanzia, ed anche dai baroni della medicina. I quali hanno fatto di tutto per impedire che attraverso i consultori si affermasse a livello sociale una concezione della sessualità, dei rapporti uomo-donna e della famiglia più progressista e democratica, libera dai condizionamenti della morale e dell'ideologia cattolica.
Nel 1975 con la legge 698/1975 viene decretato lo scioglimento dell'Onmi, istituzione clerico-fascista, già sommersa dagli scandali per le condizioni indegne di reclusione dei minori ricoverati nei suoi istituti. Nello stesso anno la legge 405 istituiva i nuovi "consultori familiari'' affidandone le norme di funzionamento alle regioni e la gestione ai comuni. Questi consultori istituzionali vengono subito definiti "familiari'' per dare il senso di un servizio volto prettamente alla cura e all'assistenza dei nuclei familiari con prestazioni analoghe sostanzialmente a quelle fornite dall'ex-Onmi o dai consultori cattolici (assistenza sanitaria al puerperio e post-puerperio, visite ginecologiche e pediatriche).
In queste istituzioni le rivendicazioni delle donne vengono accolte in maniera molto parziale: l'accento è posto fortemente sulla famiglia e non sulla donna e tutto sommato gli obiettivi si limitano ad una informazione sulla contraccezione, sulla sessualità e la riproduzione tutt'altro che progressiste e scientifiche e all'assistenza socio-sanitaria per problemi fisici e psico-sociali all'interno di una istituzione che rimane specialistica in problemi femminili e chiusa alla realtà sociale.
Arriva la legge 883 del '78 che affida alle Usl anche "l'assistenza sanitaria materno-infantile, l'assistenza pediatrica e la tutela del diritto alla procreazione cosciente e responsabile'' (art.14). Le attività del consultorio vengono quindi assunte dalle Usl ed "integrate'', sulla carta, con quelle degli altri servizi, sia a livello di base (distretto), che a livello zonale e multizonale (ospedale). La legge inoltre prevede il diritto dei privati di istituire consultori e convenzionarsi con le Usl.
Nello stesso anno arriva la legge 194 sull'aborto che presenta però subito gravi limiti poiché: 1) affida ai consultori familiari i compiti di informazione e supporto all'aborto, con l'obiettivo palese di scoraggiare l'interruzione di gravidanza; 2) l'aborto necessita dell'assenso da parte di chi esercita la patria potestà nel caso di minori di 18 anni, o il ricorso al giudice tutelare quando vi sono difficoltà; 3) sancisce il diritto all'obiezione di coscienza che "esonera il personale sanitario ed ausiliario'' ad applicare una legge dello Stato richiesta dal paziente.
Queste procedure contribuiscono in maniera sostanziale ad affossare il diritto all'aborto, incentivando la continuazione delle pratiche clandestine, il ricorso alle strutture private e il versamento di tangenti per avere il posto in ospedale. Inoltre, negli anni successivi, poco o niente si fa perché i "consultori familiari e materno-infantili'' istituzionali servano al controllo e verifica dell'applicazione della legge sull'aborto e di aiuto concreto alle donne che vogliono interrompere la gravidanza. Sostanzialmente a causa dell'"ambiguità'' delle leggi 883 e 194, e delle palese volontà di disattenderle, le prestazioni legate all'aborto e alla maternità vanno subito peggiorando. Anche i consultori sbandierati ai quattro venti come il servizio privilegiato per le donne per affrontare tutti i problemi della salute, della maternità, della sessualità oltre che dell'accrescimento dei figli, si dimostrano un vero e proprio bluff; non solo sono scarsi e quasi inesistenti al Sud" (nel 1980 sono appena 917, di cui solo 100 nel Mezzogiorno, nessun consultorio nel Molise e solo 1 in Sicilia), non solo non funzionano, sono privi di personale e attrezzature adeguate, non offrono prestazioni in uno o più campi previsti dalla loro stessa istituzione ma il governo e le amministrazioni, che ne hanno la gestione politica e amministrativa, tendono subito a sopprimerli. Quei pochi che esistono inoltre soffrono di una pesante impostazione idealistica, retrograda ed antifemminile che si rispecchia nel tipo di prestazioni nel campo dell'informazione sessuale e contraccettiva, nelle prestazioni in campo pedagogico, pediatrico, dell'assistenza al puerperio e al post-puerperio sovente tutt'altro che scientifica. Vengono colonizzati da personale "obiettore'' che è autorizzato a rifiutarsi di procedere all'interruzione di gravidanza e di applicare la 194. Insomma delle rivendicazioni del movimento femminile vi rimane veramente poco e quel poco che c'è non funziona certo per rispondere alle esigenze economiche, sociali e personali delle masse e in particolare delle donne.
A tutte queste carenze si vanno ad aggiungere quelle organizzative delle strutture pubbliche nella assistenza alla gravidanza e al parto che contribuiscono, soprattutto al Sud 3, all'elevata mortalità perinatale, neonatale e all'alto tasso di handicap fisici e mentali. La medicina scolastica, anch'essa attribuita alle Usl, ben presto sostituisce alla prevenzione e all'educazione sanitaria, interventi inutili, irrazionali e dannosi che spesso si trasformano in una indiscriminata "caccia al deviante'' nelle scuole. Sui veri problemi e bisogni dei bambini e degli adolescenti la nuova "medicina scolastica'' delle Usl risulta ben presto totalmente assente, cosi come la cosiddetta "educazione sanitaria''.

LA SALUTE DEGLI ANZIANI

Il problema degli anziani è in grandissima parte il risultato della povertà e della situazione socio-ambientale. Esso necessita di una risposta che viene sintetizzata: 1) nella rivendicazione di servizi e interventi che permettano di mantenere l'anziano per quanto possibile autosufficiente ed inserito nella struttura sociale e nel proprio ambiente di vita attraverso la lotta alla sua esclusione; 2) nella riorganizzazione dell'ambiente per renderlo compatibile con i bisogni della popolazione anziana; 3) nell'assicurare agli anziani una adeguata pensione e un trattamento economico che faccia tabula rasa dell'elemosina statale che rafforza anche essa l'emarginazione ed esclusione sociale.
Le principali richieste concrete sono: l'abolizione dei reparti ghetto per lungo-degenti o di geriatria degli ospedali (istituiti con la legge 132/1968); la realizzazione nei quartieri popolari di strutture di riabilitazione pubbliche, nonché di centri pubblici di residenza e assistenza (case alloggio, case protette, ecc) per gli anziani anche non autosufficienti che sviluppino la socializzazione della vita di tutti coloro che vengono abbandonati a se stessi ed emarginati dal sistema del profitto capitalistico; la realizzazione di un servizio pubblico gratuito di assistenza domiciliare agli anziani, per prestazioni sanitarie, lavoro domestico e ogni altra esigenza; un'assistenza domiciliare completa ai non autosufficienti attraverso l'assunzione nei servizi distrettuali di un gran numero di ``infermieri e medici di comunità e d'equipe''.
In base alla legge 833/1978 ``le attività riabilitative vengono affidate alle Usl oltre che ai servizi ospedalieri'' (art.26). Dopo la legge però, per la stragrande maggioranza degli anziani poveri, non cambia nulla. Essi continuano a ricevere pensioni da fame, causa della loro ulteriore povertà ed inabilità, fino a quando non sono costretti a ricoverarsi in ospedale: qui molto spesso contraggono nuove malattie e cronicizzano i disturbi, fino al punto in cui vengono scaricati definitivamente dalla società in un ospizio o, per quelli che possono permettersela, in una casa di ``riposo'' privata (!) con la scusa che non hanno più bisogno di cure mediche.

LA SALUTE DEI ``MALATI MENTALI'', DEI DISABILI, DEGLI HANDICAPPATI E DEI TOSSICODIPENDENTI

Per i ``malati mentali'' si chiede la chiusura definitiva dei manicomi civili, degli ospedali psichiatrici e dei manicomi giudiziari. La contestazione nasce dalle denunce sugli orrori di questi veri e propri lager differenziati in reparti ``agitati'', ``suicidi'', ``senili'', etc, dove si utilizza ogni forma di ``contenzione forzata'' e di ``terapie sperimentali'': acqua bollente o gelida, elettroshock, induzione di febbre elevata, coma insulinico e simili. L'indignazione per lo stato di repressione, emarginazione ed abbandono dei ricoverati negli ospedali psichiatrici è generale e coinvolge gli infermieri, i medici, gli assistenti sociali, gli studenti, gli intellettuali e più in generale le masse popolari. La critica si allarga alle istituzioni psichiatriche, al sistema carcerario, agli istituti per minori disadattati, alle case di riposo per gli anziani. Ci si accorge che i degenti negli ospedali psichiatrici appartengono prevalentemente ad alcune classi sociali, al sottoproletariato e al proletariato. Si scoprono i legami delle istituzioni psichiatriche con la magistratura, la polizia, i poteri amministrativi che cooperano al controllo e alla repressione dei ``disturbatori'' dell'ordine pubblico. La ``malattia mentale'', la ``follia'' viene scoperta problema sociale e politico, non medico, psicologico e psichiatrico. Si rivendica l'abrogazione di tutta la legislazione manicomiale risalente all'età giolittiana, di tutta la materia riguardante accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori (Tso) e la costruzione di una rete di servizi extraospedalieri e territoriali di prevenzione e riabilitazione.
Nel 1978 viene varata la legge 180 che decreta la soppressione dei manicomi e i cui contenuti vengono ripresi nella legge 883 dello stesso anno; l'assistenza psichiatrica è trasferita alle regioni e tramite esse alle Usl; vengono riscritte le regole per l'utilizzo dei Tso che riguardano anche la profilassi delle malattie infettive e diffusive.
La legge è positiva e avanzata ma da più parti se ne denunciano le ambiguità. Di fatti non si occupa dei manicomi giudiziari (basta la qualifica di ``imputato'' per essere ricoverato in manicomio, secondo i principi classici della pericolosità e dell'internamento), prevede procedure farraginose e burocratiche per i Tso nelle quali è confermata la competenza giudiziaria 4, le case di cura private, che utilizzano da sempre modalità scandalose di gestione dei ``malati psichiatrici'' non molto diverse dai manicomi pubblici, possono continuare indisturbate le loro lucrose attività. Alle pecche della legge 180 si aggiungono la totale mancanza di strutture alternative sul territorio e una martellante campagna propagandistica ``sui pazzi in libertà'' orchestrata dai mass-media per terrorizzare l'opinione pubblica. Tutto ciò ostacolerà la chiusura dei manicomi e fermerà sul nascere l'applicazione delle parti più avanzate della legge 180, decretandone il fallimento. Da notare infine che la legge 883 prevede il ricovero obbligatorio in ospedale (Tso) anche ``qualora non vi siano le condizioni e le circostanze che permettano di adottare misure extraospedaliere tempestive e idonee''.
I servizi extraospedalieri quali i ``servizi di igiene mentale'' e i ``dipartimenti per la salute mentale'' delle Usl nonché i servizi deputati alla decronicizzazione e al reinserimento di malati per lungo tempo segregati negli istituti, si riveleranno ben presto pochi (scarsissimi al Sud) ed aperti per poche ore al giorno, con personale scarso e prevalentemente a tempo parziale. Cosicché il ricovero coatto nei cosiddetti ``repartini psichiatrici'' (per i più poveri) e nelle case di cura private (per i più ricchi), finisce col tempo col trasformarsi in un nuovo strumento di segregazione e di esclusione5 mentre i casi cosiddetti ``meno gravi'', ``pre-psicotici'' o ``borderline'' sono per intero scaricati sulle spalle delle famiglie dei ``malati'', sole e private di qualsiasi supporto e aiuto da parte dei servizi pubblici.
Per quanto riguarda la salute degli handicappati e dei disabili, essi con l'appoggio degli operatori socio-sanitari, delle donne e delle masse popolari, rivendicano giustamente il diritto di vivere una vita normale e di inserirsi a tutti gli effetti nella società, di non essere esclusi dal mondo del lavoro, di avere una pensione adeguata, nonché l'abolizione delle barriere architettoniche nel territorio comunale, nelle strutture pubbliche, sui mezzi di trasporto pubblico, nelle abitazioni, nei luoghi di lavoro e di studio, un'assistenza completa e qualificata fin dalla scuola, la creazione di centri di riabilitazione psico-fisica e l'assistenza domiciliare.
Diversi studi chiariscono che l'integrazione sociale e l'assistenza socio-sanitaria ai bambini handicappati deve iniziare il più precocemente possibile, fin dall'asilo nido e dalla scuola materna mentre per i casi più gravi si rivendica la costruzione di ``istituzioni pubbliche aperte'' come le ``comunità alloggio'' e i ``centri residenziali'' ove sia possibile praticare una riabilitazione prolungata e gratuita. Anche in questo campo si contesta la medicina borghese che ``risponde'' con interventi settoriali e inadeguati in ``istituzioni chiuse'' (istituti per ciechi, per sordomuti, per subnormali, per handicappati mentali gravi, per disadattati, per soggetti con disturbi del linguaggio).
La legge 118 del 1971 affronta il problema dei mutilati e degli invalidi civili e fissa le norme per la concessione delle pensioni di invalidità, prevede delle indennità per la frequenza a corsi di formazione professionale ed istituisce sistemi di lavoro protetto per speciali categorie di inabili mentre il Dpr 384/78 propone una politica dettagliata di eliminazione delle barriere architettoniche, il trasporto gratuito a scuola e che ``l'istruzione dell'obbligo deve avvenire nelle classi normali della scuola pubblica, salvo i casi di gravi deficienze intellettive e di menomazioni fisiche di particolare gravità''. La legge 517/1977 prevede l'assistenza ad handicappati e disabili da parte del servizio socio-pedagogico e altre forme di sostegno.
Con la 883 vengono coinvolti nell'assistenza, accanto ai comuni, i ``servizi di medicina scolastica'' delle Usl ma complessivamente anche in questo ``settore'' la sovrastruttura giuridica capitalistica mostrerà ben presto la sua ipocrisia. L'eliminazione delle barriere architettoniche si scontra con le leggi del profitto e della speculazione edilizia rimanendo lettera morta; grazie all'infame accordo sindacale del 22 gennaio 1983 gli handicappati e disabili saranno esclusi dal mondo del lavoro e costretti a percepire l'elemosina dell'assistenza statale; gli asili e le scuole materne sono scarsi (quasi inesistenti al Sud); i servizi di igiene mentale vengono mantenuti fuori dalle scuole e non sono coordinati con gli altri servizi delle Usl; la medicina scolastica si limita ``alla caccia al deviante'' per cui i criteri per la definizione dei soggetti portatori di handicap è nei fatti lasciata alla discrezione degli insegnanti della scuola borghese che spesso classificano handicappati alunni poveri che in realtà non lo sono; si diffonde la pratica lombrosiana della valutazione del quoziente intellettivo; i centri alloggio e residenziali sono inesistenti e i centri di riabilitazione saldamente nelle mani dei privati. L'assistenza pubblica si limita quindi a forme marginali di beneficenza pubblica per i casi gravissimi (assegno di accompagnamento ai portatori di handicap gravi) e viene dunque anch'essa scaricata sulle famiglie, e in particolar modo sulle donne, mentre in quelle poche regioni dove esistono centri pubblici essi conservano l'aspetto di ``tetri contenitori per emarginati'' che rassomigliano più a dei lager che a dei centri di rieducazione vera e propria.
Nel generale movimento contro l'emarginazione sociale e l'istituzionalizzazione si distingue il fronte della tossicodipendenza dove i volontari si mobilitano per chiedere la costruzione presso le Usl di attrezzati centri di assistenza e cura dei tossicodipendenti, destinandovi adeguati finanziamenti pubblici. Si chiede che tali centri possano anche procedere alla somministrazione controllata dell'eroina con forme e modalità che evitino la ghettizzazione e il controllo poliziesco e giudiziario dei tossicodipendenti e li aiutino ad assicurargli un posto di lavoro. Di questo aspetto la legge 883 non si occupa nello specifico e ciò comporta il progressivo svilupparsi delle ``comunità terapeutiche'' e ``dei centri di disintossicazione e recupero'' gestite da privati o associazioni di volontariato. In alcune di esse, come è emerso per le strutture create e gestite dal padre-padrone Muccioli, si utilizzano metodi fascisti, non dissimili da quelli utilizzati negli ex-manicomi e i tossicodipendenti e i volontari sono, a loro insaputa, gestiti per manovre affaristiche e clientelari.

4.LE CAUSE DEL FALLIMENTO DELLA ``RIFORMA SANITARIA''

Da quanto detto si comprende la strategia della classe dominante, prima, dopo e durante la ``riforma'' del 1978, per annacquarla, svilirla e privarla di quei contenuti che il proletariato e le masse popolari avevano rivendicato nelle grandi lotte di quasi un ventennio.
Più in generale, per quanto riguarda l'impianto stesso della legge 883, la borghesia, attraverso la sua sovrastruttura giuridica, inserisce preventivamente un cancro, che contribuirà in misura notevole nei decenni successivi a corrodere il tessuto sul quale è impiantata la ``riforma sanitaria''. Questo cancro è la legge n.132 del 1968 che detta le norme generali riguardanti l'ordinamento ospedaliero e il personale sanitario. Essa riconosce la centralità dell'ente ospedaliero in tema di salute attribuendogli per di più, oltre all'attività di diagnosi e cura generica e specialistica, compiti in difesa attiva della salute, tra cui l'educazione igienico-sanitaria del malato e del suo nucleo familiare e persino attività extraospedaliere, quali l'istituzione di ambulatori, dispensari, consultori, centri per la cura e la prevenzione di malattie sociali e del lavoro(!), centri per il recupero funzionale, attività di ricerca indagini scientifiche e medico sociali. Il risultato è una colonizzazione del territorio da parte dell'ospedale, con la relativa diffusione metastatica di un modello di salute esclusivamente tecnicistico. L'istituzione ospedaliera continuerà dunque non solo ad assorbire la stragrande maggioranza delle risorse finanziarie dello Stato, ma, insieme ai nuovi Policlinici, a conservare il monopolio assoluto della formazione di tutto il personale sanitario, che non è altro che il monopolio della riproduzione della medicina della classe dominante, o meglio della sua ideologia di classe in campo sanitario.
L'organizzazione gerarchica, feudale, superspecialistica, chiusa delle facoltà di medicina e degli ospedali non vengono scalfiti dalla ``riforma sanitaria'', che se ne occupa solo superficialmente. ll cuore del sistema medico borghese è dunque preservato e continua ininterrotto a pompare ovunque il suo sangue reazionario, attraverso i suoi ambasciatori: i medici e il personale sanitario, formati e selezionati ideologicamente accuratamente a sua immagine e somiglianza.
Dunque un cancro, un cuore nero, l'amputazione di quella che doveva essere la seconda gamba del sistema sanitario e cioè la riforma del sistema assistenziale che non sarà mai attuata (Quella della Livia Turco, attualmente in discussione in parlamento non si può certo considerare una vera riforma); infine la privazione dell'ossigeno rappresentato dalla partecipazione reale dei malati e delle masse popolari al controllo, alla programmazione e alla gestione del sistema sanitario che, al di là delle consuete chiacchiere legislative, sarà sistematicamente evitato.
I piani sanitari nazionali e regionali e relativa programmazione, che sono il perno del sistema, sono varati in grosso ritardo o non lo sono affatto. Nel 1980 10 regioni non hanno ancora definito le aree di intervento delle Usl e il primo piano sanitario nazionale deve ancora vedere la luce. La maggior parte degli 86 (!) decreti delegati che avrebbero dovuto seguire immediatamente la legge 883 e precisarla non sono varati. è il caso per esempio del ``testo unico in materia di sicurezza del lavoro, che riordini la disciplina generale del lavoro e della produzione al fine della prevenzione degli infortuni sul lavoro e le malattie professionali......al fine di garantire la salute e l'integrità fisica dei lavoratori, secondo i principi indicati dalla presente legge (883)'' che sarà varato solo 15 anni dopo (legge antioperaia 626/94).
Subito dopo la ``riforma'' vengono liberati gli sciacalli nel tentativo frenetico di ripristinare i vecchi equilibri di potere tutti centrati sulle baronie universitarie ed ospedaliere, sul controllo politico, mafioso-affaristico-clientelare, dei consigli di amministrazione delle Usl e degli ospedali, sulla subordinazione dell'unità sanitaria e della medicina territoriale all'ospedale, sulla subordinazione della medicina pubblica alla medicina privata, sui proclami circa la presunta neutralità della scienza medica e la centralità del tecnico. Si delineano due campi: da una parte vecchi baroni, nuovi leoni, tutti indaffarati attorno al grande affare a chiedere, litigando tra di loro, milioni e miliardi per superstrutture tecniche per nuovi reparti, nuovi primariati e nuovi ospedali e dall'altra uno schieramento sociale che chiedeva, lottava, sperava ingenuamente che una legge potesse portare alla bonifica igienica e produttiva del territorio. L'illusione durò pochi mesi poiché come viene puntualmente denunciato dalle colonne de ``Il Bolscevico'' ``la sanità pubblica italiana è ridotta subito allo sfascio e il diritto alla salute non è affatto garantito rimanendo lettera morta sulla carta costituzionale e nella legge di `riforma'... lo sfascio del Ssn avviene per tre motivi fondamentali: 1) appena approvata la legge di `riforma' si scatena una violenta campagna stampa denigratoria; 2) si avvia un processo progressivo di privatizzazione del servizio e delle strutture mentre costanti sono i tagli alla spesa sanitaria, pagata per lo più dai lavoratori dipendenti con le trattenute previdenziali; 3) si sviluppa una ferrea lottizzazione ed una interessata incapacità gestionale da parte del governo e delle amministrazioni locali''.
In tutta Italia, e particolarmente nel Meridione, il denaro è gestito in modo mafioso da commissari governativi e presidenti regionali con aziende amiche dei politici che controllano appalti e subappalti per alimentare uno sfacciato clientelismo elettorale e intascare cospicue tangenti. Le Usl, molto spesso, sono sommerse dai debiti e gli operatori costretti ad operare in uno stato di irreversibile precarietà, abbandonati dalle istituzioni e senza la garanzia dello stipendio. Negli ospedali mancano i farmaci e gli strumenti sanitari ed è disastrosa la gestione del servizio, con paurosa carenza di strutture e personale, inefficienza, lottizzazione, clientelismo e corruzione che provocano liste di attesa infinite per i ricoveri e le visite ambulatoriali.
L'introduzione dei ticket sempre più costosi sui medicinali e le analisi colpiscono pesantemente i magri bilanci dei lavoratori e dei più bisognosi come gli anziani, chiarendo subito a tutti che la gratuità dell'assistenza è stata solo un'altra illusione giuridica!
Quando, nella seconda metà degli anni '80, per colpa dei revisionisti la lotta di classe in Italia perde la sua carica dirompente e comincia a rifluire, la borghesia, attraverso il suo apparato propagandistico (giornali, tv, libri, ecc), scatena una campagna per convincere le masse popolari della necessità di nuovi e più pesanti tagli e sacrifici per il bene del Paese. Per affrontare al meglio la sfrenata competizione economica mondiale che si staglia all'orizzonte dell'entrata dell'Italia nell'Europa unita imperialista, i vari governi affamatori che si succedono alla guida del Paese, si concentrano sullo smantellamento dello ``Stato sociale'', cavalcando strumentalmente le inefficienze e gli sprechi del sistema pubblico, e sulla privatizzazione di tutto ciò che è privatizzabile con l'obiettivo di cancellare diritti conquistati con decenni di lotte dal proletariato e dalle masse popolari. Uno degli argomenti preferiti, per assopire e limitare le lotte, è ``la necessità di ridurre il debito pubblico''. Per quanto riguarda la spesa sanitaria vedremo in seguito che il contributo dello Stato in realtà rappresenta soltanto una insignificante percentuale del Pil e che più della metà del fondo sanitario nazionale è finanziato con i contributi versati dai lavoratori. Qui intendiamo rispondere alla domanda: da dove viene lo sperpero di denaro pubblico e il misterioso ``debito pubblico'' che la borghesia da almeno un decennio utilizza per fare ingoiare alle masse popolari stangate, tagli e controriforme in ogni settore pubblico? Lenin in ``Stato e rivoluzione'', a proposito dello Stato scrive: ``Per mantenere un potere pubblico speciale, posto al di sopra della società, sono necessarie delle imposte ed un debito pubblico''. (Edizioni PMLI, p.10) ``L'imperialismo, epoca del capitale bancario e dei giganteschi monopoli capitalistici, epoca in cui il capitalismo monopolistico si trasforma in capitalismo monopolistico di stato, mostra in modo particolare lo straordinario consolidamento della `macchina statale', l'inaudito accrescimento del suo apparato burocratico e militare per accentuare la repressione contro il proletariato...''(idem, p.25) ``La burocrazia e l'esercito permanente sono dei `parassiti' sul corpo della società borghese, parassiti generati dalle contraddizioni interne che dilaniano questa società, ma parassiti appunto che ne `ostruiscono' i pori vitali''. (idem p.23)
Si pone qui la questione dei privilegi e della corruzione dei funzionari quali organi del potere statale, e la storia di tangentopoli e sanitopoli confermano ancora una volta che la società capitalistica è corrotta fino al midollo, in ogni parte del suo più o meno grande apparato di controllo politico, che essa ha bisogno della corruzione e del debito pubblico per mantenere quella forza pubblica che è lo Stato, organo di dominio e di oppressione di classe che stabilisce l'``ordine'', legalizzando e consolidando questa oppressione, al fine di moderare il conflitto tra le classi.
Dunque lo Stato ``rappresentativo'' moderno è sempre lo strumento per lo sfruttamento del lavoro salariato da parte del capitale, strumento che ha bisogno di essere foraggiato e che quindi porta sempre con sé un ``debito pubblico'', che più che un debito è un furto alle classi oppresse utilizzato esclusivamente per tenerle tali. Chiarisce Engels, ``Eccezionalmente tuttavia, vi sono periodi in cui le classi in lotta hanno forze pressocché eguali, cosicché il potere statale, in qualità di apparente mediatore, momentaneamente acquista una certa autonomia di fronte ad entrambe''. (idem, pp.10 e 11)
Proprio durante le grandi lotte degli anni '60 e '70 lo Stato borghese, ``in qualità di apparente mediatore'', si è momentaneamente trasformato nel cosiddetto ``Stato sociale'', formalmente equidistante dalle classi in lotta, raggiungendo un compromesso con le classi oppresse teso a moderarne e imbrigliarne la spinta rivoluzionaria. In quegli anni grazie alle grandiose mobilitazioni popolari la scuola, l'università, i trasporti, la sanità vengono sottratti al controllo diretto del capitale ed entrano a far parte e vengono gestiti dall'apparato statale borghese, il cui nucleo principale, indispensabile e portante è costituito sempre, fin dall'inizio, e in ogni sistema capitalistico, dall'esercito permanente, dalla polizia, dal carcere, dai manicomi e dalla burocrazia.
Questo nuovo, perfezionato e allargato sistema statale borghese (``Stato sociale''), rafforzato grazie all'illusoria e complice propaganda riformista e revisionista del PCI, è in grado di sopportare l'urto di una violentissima ondata di lotta di classe del proletariato che aveva portato quest'ultimo ad un passo dalla rivoluzione (che non può essere altro che la conquista del potere politico da parte del proleteriato, attraverso l'insurrezione armata e la distruzione della macchina statale borghese) ed ha assolto ``magnificamente'' la sua funzione di apparente mediatore e moderatore dei conflitti inconciliabili tra classi irreversibilmente nemiche. Una volta poi che la lotta di classe segna il passo e che i servi e rinnegati dirigenti del Pci tramutano il loro giuramento di fedeltà allo Stato borghese in giuramento di fedeltà al capitale, il capitalismo italiano può riorganizzare le forme del suo dominio politico, sfoltendo le competenze statali in campo sociale, centralizzando il potere dei suoi organi a tutti i livelli e svendendo nuovamente ai privati tutto ciò che non serve strettamente a controllare le classi sfruttate nel nuovo tornante storico caratterizzato da rapporti di forza diversi. Il ritiro progressivo dello Stato borghese dal ``sociale'', da un lato ci svela sempre di più la vera essenza dello Stato, e dall'altro chiarisce l'operazione di facciata che ha dovuto compiere negli anni caldi caratterizzati dal divampare della lotta di classe, per mantenere in piedi la proprietà privata dei mezzi di produzione, il profitto e lo sfruttamento dell'uomo sull'uomo.
ll PCI ha idealizzato lo Stato borghese, astraendolo, insieme alla sua sovrastruttura politica e giuridica dal sistema economico che lo regge e lo alimenta, ed ha inculcato così nelle masse l'illusione di una via riformistica al socialismo. Lenin, ancora in ``Stato e rivoluzione'', fa i conti con la repubblica democratica, il riformismo e il cretinismo parlamentare con queste parole: ``l'onnipotenza della `ricchezza' è, in una repubblica democratica, tanto più sicura in quanto non dipende da un cattivo involucro del capitalismo. La repubblica democratica è il migliore involucro politico possibile per il capitalismo; per questo il capitale, dopo essersi impadronito di quest'involucro fonda il suo potere in modo talmente saldo, talmente sicuro, che nessun cambiamento, né di persone, né di istituzioni, né di partiti nell'ambito della repubblica-democratico borghese può scuoterlo''. (Idem, p.11)
In fondo il PCI revisionista è stato prima il più grande difensore della ``riforma sanitaria del '78'' che istituiva il Ssn poi, trasformatosi nel mostriciattolo liberista del PDS poi DS e raggiunte le poltrone di governo in piena seconda repubblica capitalista, neofascista, presidenzialista e federalista, è divenuto il principale artefice della distruzione di quello stesso Ssn, attraverso una vera e propria controriforma sanitaria che in fondo persegue, per via parlamentare e governativa gli stessi obiettivi, (anche se con velocità diverse e strumenti più ``soft'') che gli ultraliberisti e neofascisti Pannella e Bonino avrebbero voluto raggiungere per via referendaria (abolizione del Ssn) 6
5. LA CONTRORIFORMA DE LORENZO

IL DEBITO PUBBLICO E LO SMANTELLAMENTO DEL SSN

Per comprendere il reale significato della controriforma sanitaria che, all'inizio dello scorso decennio, riscrive l'organizzazione della sanità italiana è in primo luogo indispensabile analizzare il contesto generale nella quale si inscrive.
I parametri di Maastricht impongono ai vari paesi dell'Unione europea la riduzione del debito pubblico quale condizione indispensabile per partecipare all'unione economico-monetaria europea e i governi affamatori tagliano la spesa sociale inaugurando una politica di lacrime e sangue che accomunerà poi tutti i governi che si succederanno alla guida del nostro Paese.
Già all'inzio degli anni '90 vengono raddoppiati i ticket sanitari e portati al 60% del loro costo, viene ulteriormente ristretta la casistica delle esenzioni ai soli malati cronici con conseguenze drammatiche per gli indigenti. A chi può pagare viene garantita la cura e l'assistenza, per gli altri indebitamento o assistenza insufficiente e di serie B. Eminenti studiosi, medici, scienziati e economisti, politici e industriali parlano della necessità delle privatizzazioni. Ed è proprio la necessità di tagliare la spesa sanitaria e di privatizzare la sanità che porta alla legge delega 421 del 1992. Quest'ultima appare essenzialmente imperniata su criteri opposti a quelli che ispiravano (anche se solo formalmente) la ``riforma sanitaria'', essendo finalizzata non tanto ad individuare le quote di bisogno sanitario da soddisfare sulla base di dati clinico-epidemiologici, quanto ad indicare le quote di finanziamento che, partendo dalle risorse messe a disposizione dalla legge finanziaria, vanno in sostanza ad individuare ``quanto'' dei singoli bisogni sanitari si può soddisfare con tali risorse. La priorità del bisogno sulla quale era fondata la stesura della legge 883 del 1978 che istituiva il Servizio Sanitario Nazionale viene completamente ribaltata dalla priorità assoluta dei costi e delle spese.
Il decreto legislativo De Lorenzo n.502 arriva puntualmente nel '92 quando è in carica il primo governo Amato, seguito dal 517 nel corso dell'anno successivo, sotto il governo Ciampi. In essi si specifica nel dettaglio che lo smantellamento del Sistema sanitario nazionale così come era stato definito dalla legge di riforma del '78 (883), avviene trasformando le Usl e i grandi ospedali in aziende, svincolate dal controllo comunale, dotate di autonomia finanziaria, gestionale, patrimoniale, amministrativa, contabile e tecnica e dirette da un manager, con poteri sconfinati, il cui compito è di fare quadrare i bilanci (preferibilmente attraverso tagli ai servizi, ai posti letto, al personale, alla sicurezza, al consumo di farmaci, ecc.). A seguito di questa controriforma si apre la competizione tra le aziende nel mercato sanitario e riemergono prepotentemente le strutture private, accreditate e non, foraggiate dalle mille collusioni a tutti i livelli con le amministrazioni pubbliche, le giunte locali, le baronie universitarie ed ingigantite dalla politica sanitaria nazionale e regionale di distruzione o affamamento progressivo della sanità pubblica e del sistema sanitario nazionale. Vengono inoltre accorpate diverse Usl in unica Asl e drasticamente ridotti i distretti sanitari di base (articolazione operativa territoriale delle Usl) già drammaticamente carenti su tutto il territorio nazionale e sostanzialmente soppresso ogni approccio preventivo ai problemi sanitari della popolazione. Nel frattempo a livello nazionale, sempre con la scusa del ``debito pubblico'', si operano gli ennesimi tagli alla spesa sanitaria e alcune modifiche sostanziali ai parametri di assegnazione del fondo sanitario nazionale destinato alle regioni con grosse penalizzazioni per le regioni del Sud e delle Isole che sono ``costrette'', per limitare le spese, a centelinare i finanziamenti alle Asl e alle aziende ospedaliere e, per procacciarsi nuove entrate, a ritoccare di continuo e in aumento gli odiosi ticket su farmaci, prestazioni specialistiche, etc o inventarsi nuovi balzelli.
Le leve principali sulle quali poggia dunque la controriforma della Sanità, varata dai decreti legislativi 502/92 e 517/93 sono:
1) La regionalizzazione della sanità
2) La aziendalizzazione delle Usl
3) Il finanziamento pubblico alle assicurazioni e alle strutture private.
LA REGIONALIZZAZIONE DELLA SANITA'

L'articolo 13 della legge delega 421 del 1992 per quanto riguarda l'autofinanziamento recita al comma 1: ``le Regioni fanno fronte con risorse proprie agli effetti finanziari conseguenti all'erogazione di livelli uniformi di assistenza, all'adozione di modelli organizzativi diversi da quelli assunti come base per la determinazione del parametro capitario di finanziamento di cui all'art.1 (popolazione residente, mobilità sanitaria, consistenza e conservazione di impianti, strutture e dotazioni strumentali) nonché agli eventuali disavanzi di gestione delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere con conseguente esonero di interventi finanziari da parte dello Stato'' e al comma 2: ``Per provvedere agli oneri di cui al comma precedente le regioni hanno facoltà, di provvedere la riduzione dei limiti massimi di spesa per gli esenti previsti dai livelli di assistenza, l'aumento della quota fissa sulla singole prestazioni farmaceutiche e sulle ricette relative a prestazioni sanitarie, fatto salvo l'esonero totale per i farmaci salva-vita, nonché variazioni in aumento dei contributi e dei tributi regionali....''
Ecco la prima picconata al SSN: il perno del sistema sanitario diventa la Regione.
Da un lato il comune, che nella precedente organizzazione sanitaria sovraintendeva alle attività delle Usl, perde gran parte delle sue funzioni in campo assistenziale, dall'altro lo Stato perde d'un colpo la possibilità di programmare e verificare il riequilibrio territoriale delle condizioni sanitarie della popolazione, di poter programmare e verificare livelli uniformi di assistenza su tutto il territorio nazionale.
Il Piano sanitario nazionale perde di significato e viene sostituito da tanti piani sanitari regionali, che tra l'altro in molte regioni a distanza di dieci anni devono ancora vedere la luce.
La riduzione delle spese sanitarie dello Stato si attua dunque:
1) con la riduzione notevolissima del budget a disposizione del fondo sanitario nazionale (previsto nelle varie leggi finanziarie) da erogare alle regioni;
2) con la possibilità, ed evidentemente con l'assoluta necessità, delle regioni di sopperire autonomamente alla carenza di risorse finanziarie attraverso il cosiddetto federalismo fiscale (possibilità di riscuotere autonomamente tasse e tributi).

L'AZIENDALIZZAZIONE DELLE USL E DEGLI OSPEDALI

L'altro versante dell'assalto e sostanziale smantellamento del SSN proviene, come abbiamo detto, dalla trasformazione delle Unità sanitarie locali in aziende sanitarie (Asl). Esse pur rimanendo personalità giuridica pubblica ed enti strumentali della regione acquisiscono ``autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica''.
L'organizzazione delle neonate Asl viene mutuata dall'organizzazione delle aziende ed imprese private: a capo della Asl, con enormi poteri, vi è il manager che non deve necessariamente avere una preparazione specifica in campo sanitario, è assunto con contratto di lavoro privato ed è responsabile dell'andamento della azienda dal punto di vista essenzialmente economico.
La tendenza decisa verso la privatizzazione della sanità pubblica non si evidenzia soltanto dai punti sovraesposti ma è anche, e soprattutto, confermata dalla possibilità di accesso da parte delle Asl a finanziamenti da parte dei privati (oltre ai fondi regionali). Si instaura un sistema misto pubblico-privato con il coinvolgimento delle famiglie e del volontariato.
Il ``consiglio dei sanitari'' della Asl, che ha funzioni di consulenza tecnica alla direzione aziendale, è costituito a maggioranza da medici ospedalieri, il che conferma l'orientamento ospedaliero e curativo, più che territoriale e preventivo, della ``nuova'' sanità.
Per quanto riguarda i finanziamenti le regioni attribuiscono alle Asl ed aziende ospedaliere ``una quota del fondo sanitario nazionale non superiore all'80% dei costi complessivi delle prestazioni che l'azienda è nelle condizioni di erogare, rilevabile sulla base della contabilità''. Il resto entrerà alle aziende tramite ``prestazioni regolate da tariffe regionali, partecipazione alla spesa da parte dei cittadini, attività libero professionale, lasciti, prestiti, donazioni e rendite del patrimonio aziendale, altri contratti e convenzioni con soggetti terzi''.
Con la 502 viene modificata radicalmente la geografia delle funzioni tecnico-scientifiche dei settori sanitario e ambientale. Il D.Lgs pur confermando una generica competenza delle Asl in materia di prevenzione ambientale, ne ha molto ridimensionato il ruolo, sottraendo loro in particolare la gestione dei ``servizi multizonali di prevenzione (Pmp)''. La gestione dei Pmp, ex laboratori di igiene e profilassi, è ora attribuita mediante legge regionale, ad un apposito organismo per la prevenzione, unico per tutto il territorio regionale e organizzato in modo autonomo (art.7). Si comincia a prospettare, accanto all'accentramento del potere regionale, la creazione di più ``agenzie regionali'' che, in coordinamento con il SSN ma in piena autonomia funzionale e gestionale, forniscono supporto tecnico-operativo alle regioni e agli enti locali. Un passo più corto, ma sempre deciso verso la completa privatizzazione e aziendalizzazione delle Usl e dell'intero servizio sanitario nazionale.
Sull'onda controriformatrice della 502, nella primavera del '93, attraverso un referendum abrogativo, si elimina il principio secondo cui il SSN, nell'ambito delle sue competenze, persegue l'identificazione delle cause degli inquinanti dell'atmosfera, delle acque e del suolo; si sottrae al SSN la competenza in materia di igiene ambientale, si abroga la norma che dispone il trasferimento alle Usl, dei beni mobili e immobili e delle attrezzature dei laboratori di igiene e profilassi. In tal modo si colpisce lo stesso principio dell'inscindibilità tra tutela ambientale e salute della popolazione garantiti da un servizio pubblico, aprendo di fatto le porte alla sottrazione al servizio sanitario pubblico anche di competenze sull'ambiente di lavoro conquistate con mezzo secolo di lotte dei lavoratori.

LA PRIVATIZZAZIONE DELL'ASSISTENZA SANITARIA
La controriforma sanitaria diviene ancora più esplicita quando tratta delle cosiddette forme differenziate di assistenza che reintroducono le mutue e assicurazioni private presenti prima dell'istituzione del SSN. A tale proposito così si esprime l'Art.9: ``le regioni possono prevedere forme di assistenza differenziate per tipologia di prestazioni...'' e più avanti ``con decreto del ministero della sanità, di concerto con i ministri del tesoro e delle finanze, d'intesa con la conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le provincie autonome, sono determinate, per ciascun triennio di validità del piano sanitario nazionale, le quote di risorse destinabili per la gestione di forme di assistenza differenziate di cui al comma 1...'' e infine al comma 3 si specifica in cosa consistono le forme di assistenza differenziate: ``a) nel concorso alla spesa sostenuta dall'interessato per la fruizione della prestazione a pagamento; b) nell'affidamento a soggetti singoli o consortili, ivi comprese le mutue volontarie, della facoltà di negoziare, per conto della generalità degli aderenti o per soggetti appartenenti a categorie predeterminate, con gli erogatori delle prestazioni del servizio sanitario nazionale, modalità e condizioni allo scopo di assicurare qualità e costi ottimali. L'adesione dell'assistito comporta la rinuncia da parte dell'interessato alla fruizione delle corrispondenti prestazioni in forma diretta e ordinaria per il periodo della sperimentazione''. ``A tale fine la regione può dare vita a società miste a capitale pubblico e privato''.
Questi provvedimenti insieme a tutta una serie di agevolazioni e finanziamenti alle strutture private pongono i presupposti per la definitiva entrata della sanità pubblica parzialmente privatizzata nel cosiddetto mercato dove la competizione con le strutture private e le ``mutue integrative'', l'inserimento prepotente dei privati nel pubblico, le agevolazioni e il finanziamento pubblico alle strutture private e la contemporanea drastica riduzione del fondo sanitario nazionale, determina una inevitabile deriva del ``pubblico'' verso il privato.
LE CONSEGUENZE
Per questi motivi di fatto il sistema sanitario nazionale che era stato delineato nella legge 883 del '78 non esiste più. La politica governativa assume progressivamente toni sempre più spiccatamente tatcheriani che prefigurano, dopo una più o meno lunga fase intermedia di transizione, la totale privatizzazione della sanità pubblica.
Del resto la golpista ``commissione bicamerale per le riforme'', presieduta dal rinnegato D'Alema, che aveva il compito di sancire costituzionalmente la seconda repubblica, conferma e generalizza questi concetti introducendoli addirittura nell'art.56 di quello che doveva essere il nuovo testo costituzionale con il quale si estendeva l'affidamento ai privati di tutte le funzioni attualmente attribuite allo Stato (amministrazione, servizi, assistenza, sanità, ecc.).
Secondo il cosiddetto ``principio di sussidiarietà'' il pubblico interviene solo laddove il mercato fallisce o non trova abbastanza profitto da ricavare.
Tutto ciò realizza i sogni della borghesia che può permettersi le mutue private, l'accesso alla attività intramoenia negli ospedali e l'accesso alle strutture private mentre le masse sono sempre di più costrette a fare riferimento per i propri bisogni ad un pubblico sempre meno efficiente, sempre più costoso (aumento dei ticket su farmaci, specialistica, ecc.) e sempre più alla deriva e alla mercè del privato.
In due parole questa controriforma attua il risparmio e il disimpegno dello Stato nel settore sanitario, sociale, di cura e assistenza nonostante che il livello di spesa sociale in Italia, in rapporto al Pil, sia sempre stato inferiore di diversi punti rispetto alla media europea (nel '96 inferiore di 5 punti rispetto a Francia e Germania).
Il mutato meccanismo di finanziamento del SSN fa sì che dal '92 al '98 la spesa dello Stato diminuisca di 5 mila miliardi, che è quasi il 15% del totale dell'integrazione effettuata, sul fondo sanitario nazionale7, con i fondi della fiscalità generale da parte dello Stato al SSN (quest'ultima nel '94 è stata appena il 2,07% del Pil). C'è da precisare che in questi anni, oltre ai contributi di malattia dei lavoratori ed ai prelievi tramite la fiscalità generale, sulle masse popolari grava un'ulteriore spesa di circa 36-37 mila miliardi di lire per il pagamento dei ticket e delle prestazioni sostenute direttamente dai cittadini, pari a 641 mila lire pro capite nel '96, (di cui il 23,6 % per cure in cliniche private; il 34,8 % per farmaci; il 34,5% per servizi medici; il 6,9% per materiale terapeutico). Pertanto nello stesso anno la spesa complessiva per prestazioni e prodotti a carattere sanitario si aggira intorno ai 131 mila miliardi che tra contributi di malattia, ticket e spese dirette è pagata, per ben il 66,46% del totale della spesa sanitaria del nostro Paese, ``direttamente'' dai cittadini.
La percentuale dei soli contributi di malattia, a carico soprattutto del lavoro dipendente, rappresenta quasi il 60% del fondo sanitario nazionale.
Col pretesto del ``deficit pubblico'', che per quanto abbiamo visto non ha relazione diretta con la spesa sanitaria che è per quasi i 3/4 pagata direttamente dai lavoratori, vengono varati i Piani sanitari regionali ispirati ad una logica di privatizzazione e di risparmio a tutti i costi, che ha i suoi capisaldi nel taglio dei posti letto, nella riduzione dei conti di degenza, con ricoveri lampo e progressiva deospedalizzazione della cura dei malati, in una diversificazione dei servizi a pagamento.
Il primo amaro frutto dei nuovi piani sanitari regionali è la chiusura o la riconversione dei ``piccoli'' ospedali, quelli con meno di 120 posti letto, pari a circa 360 ospedali per un numero complessivo di 26 mila posti letto e dove lavorano circa 40.000 dipendenti. I posti letto utilizzati invece sotto il 75% dell'indice di saturazione vengono convertiti in day-hospital e lungodegenza per una riduzione prevista di 20.800 posti letto, dove lavorano 36.400 dipendenti. Dal '92 al '94 la dotazione media di posti letto diminuisce passando dal 6,6 al 6,2 per 1000 ab. I posti letto privati invece diventano nel '93 ben il 17,9% del totale dei posti letto. Nello stesso anno le spese del SSN vanno per più del 35% ai privati convenzionati.
L'Emilia Romagna è la prima a dare operatività alla controriforma sanitaria, le cliniche private per fare concorrenza al servizio sanitario pubblico, ricevono 400 miliardi dall'assessorato alla Sanità.
Si procede subito all'``accreditamento'' indifferenziato di tutte le strutture private con l'aggiramento dei cosiddetti ``requisiti minimi'' e degli standard tecnico organizzativi, di personale e di qualità. Nel 1998 in Campania su 150 strutture di degenza, 7 sono aziende ospedaliere autonome, 2 le aziende universitarie Policlinico, 2 gli istituti di ricerca e cura a carattere scientifico, 55 gli ospedali a gestione diretta delle Asl, 5 gli ospedali psichiatrici ancora in attività e ben 79 le case di cura private, tutte accreditate dal SSN. Queste ultime rappresentano dunque in Campania il 53 % di tutte le strutture di degenza della regione.
Dal 1995 tutti gli ospedali pubblici e privati già convenzionati e oggi accreditati con il SSN, per la loro attività sono finanziati secondo un sistema di tariffe massime decise a livello regionale: i Drg (Diagnosis related groupe) che diventano lo strumento di misurazione e controllo dell'attività in regime di ricovero negli ospedali pubblici. La strategia adoperata per massimizzare i ricavi dai direttori generali e dai primari dei reparti ospedalieri è quella da un lato di ridurre i posti letto e le giornate di degenza dall'altro di aumentare indiscriminatamente i ricoveri che secondo lo schema dei drg permettono maggiori finanziamenti regionali. Il risultato è l'aumento dei ricoveri di 2-3 giorni (+23,4% nelle aziende pubbliche, +170,4% negli Irccs privati, +53,3% nelle case di cura private). Le indiscriminate dimissioni lampo determinano tra le altre cose l'esplodere delle infezioni post-chirurgiche a domicilio e impediscono qualsiasi controllo su di esse negli ospedali, nonostante rappresentino un importante indicatore del pessimo stato igienico dei reparti ospedalieri del nostro Paese. Nel '96 i posti letto diminuiscono ancora toccando il 5,9 per 1.000 abitanti insieme alla media delle giornate di degenza che passano da 12 a 10 gg. Carenti ovunque rimangono i posti letto ``pubblici'' per la lungodegenza e la riabilitazione funzionale dove il privato detiene il 71% di tutti i posti letto in questo settore.
Nel frattempo dal 1991 al 1996 diminuiscono da 53.223 a 47.637 i medici di base mentre la popolazione aumenta dell'1%, per cui di conseguenza il numero di residenti per medico passa da 1.066 a 1.205 e il numero di assistiti per medico da 1.014 a 1.087. Si accentuano le diseguaglianze tra Nord e Sud: il numero di medici per abitante è più basso al Sud (8 per 1.000) e particolarmente nelle zone interne e montuose (6 per 1.000).
Anche il numero medio di bambini per pediatra passa da 539 a 667 e in Liguria ed Emilia si registrano oltre 10 pediatri per ogni 10.000 bambini mentre in Campania sono meno di 5 per 10.000. Globalmente nelle regioni meridionali e insulari il tasso è del 5.9 per 10.000 laddove la media nazionale è del 7.7 per 10.000.
Inoltre i servizi di guardia medica e continuità assistenziale vengono organizzati in maniera totalmente disomogenea sul territorio nazionale poiché il federalismo lascia ad ogni singola regione l'indicazione e la scelta dei campi d'intervento di questo settore importante delle cure primarie.
Dal '92 aumentano gli odiosi ticket che colpiscono indiscriminatamente a prescindere dal reddito mentre dal '92 al '95 si registra un vero e proprio crollo della spesa farmaceutica: dai 13.123 miliardi del 1992 si arriva a 9.520 miliardi del '95. Dal '92 al '98 la spesa privata invece cresce ben del 22% rispetto alla spesa totale per l'acquisto dei farmaci. Dal 1991 al 1996 il numero di ricette procapite si dimezza passando da una media di 9 a circa 5 mentre il costo medio subisce un aumento dalle 34.000 alla 42.000 lire. In poche parole diminuisce del 42% il numero medio di ricette ed aumenta del 23% il costo per ricetta.
Una volontà dichiarata da parte del sistema sanitario è quella di trasformare i quasi cento miliardi di contributi e spese dirette dei cittadini in un finanziamento alle forme di ``assistenza mutualistica integrativa''. La ``De Lorenzo'' parla esplicitamente di fondi separati per l'acquisto di prestazioni sanitarie che oggi vengono garantite dal servizio pubblico. Per quanto abbiamo detto sopra le regioni, che non sono più in grado di assicurare la copertura economica dei servizi erogati, potranno soltanto, per mantenere gli stessi livelli di prestazioni, o aumentare ticket e balzelli regionali o reintrodurre le assicurazioni private ``integrative'' delle prestazioni fornite dal SSN. Il doppio salto all'indietro al sistema mutualistico è in atto, e i chimici dell'Eni, così come altre categorie, passano alle ``mutue integrative''.
Per quanto riguarda le ``cure secondarie'' si passa dai 14.000 ambulatori e laboratori (specialistica, analisi e diagnostica strumentale) del '91 ai 10.000 del '96. Da 25 strutture ogni 10.000 abitanti a 18. Questo calo avviene in maniera proporzionale al dilagare del privato convenzionato che copre ormai il 60% del totale in Italia e il 73% al Sud. Emblematico il dato della Sicilia che passa da 3.482 ambulatori e laboratori ``pubblici'' del '91 a 1.664 del '96, con un calo netto del 75%.
L'abisso tra il Nord e il Sud emerge anche da alcune inchieste ed interviste secondo le quali al Nord il 30% dichiara di attendere più di 20 minuti per un servizio mentre tale percentuale al Sud è del 47,7% e del 54,9% nelle Isole. Anche per quanto riguarda l'igiene l'80% dei pazienti del Nord è soddisfatta mentre lo è solo il 58 % al Sud e il 53% nelle isole. Stesso discorso anche per il vitto 77,1% Nord, 63,7 % Sud, 58,8 Isole.

6. I D.Lgs 277/91 e 626/94: LA SALUTE E LA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO TORNANO SOTTO CONTROLLO DEI "DATORI DI LAVORO''
Gli anni '80 sono caratterizzati da un lungo e massiccio processo di ristrutturazione caratterizzato dal decentramento produttivo e dalla continua espulsione della forza lavoro che ingrossa le file dei disoccupati, del lavoro ``nero'' o precario.
Contemporaneamente i sindacati, con una linea capitolazionista, neocorporativa ed incentrata sulle compatibilità capitalistiche, permettono al padronato di riacquistare spazio per nuovi attacchi ai diritti dei lavoratori (smantellamento dei consigli di fabbrica, abolizione della scala mobile, diminuzione del ``costo del lavoro'', selvagge ristrutturazioni aziendali, contratti nazionali capestro, introduzione degli ``ammortizzatori sociali'', licenziamenti). In questo contesto i vertici sindacali tradiscono e boicottano letteralmente le grandi rivendicazioni per la salute e la sicurezza nei luoghi di lavoro emerse nel corso degli anni Sessanta e Settanta e nel 1994 contribuiscono alla stesura della legge 626 che si rivelerà lacunosa, inadeguata e a tutto vantaggio dei padroni e che a sei anni dalla sua promulgazione è rimasta praticamente lettera morta mentre i morti e gli infortuni sul lavoro nel corso del '99 hanno toccato la cifra spaventosa (e sottostimata!) rispettivamente di 1.208 e 967.000. La 626 viene partorita dopo un lungo iter concertativo tra governo, sindacati e Confindustria e preceduta dal decreto legislativo 277/91 che recepisce le direttive europee sulla protezione dai rischi di esposizione ad agenti chimici, fisici e biologici e in particolare a piombo, amianto e rumore. Queste due leggi rappresentano un salto indietro di vent'anni poiché sanciscono il ritorno ai famigerati medici di fabbrica (i cosiddetti ``medici competenti'' designati dalle direzioni aziendali) di prima della ``riforma'' sanitaria del '78 e l'introduzione nel nostro ordinamento del principio anticostituzionale del ``ragionevolmente praticabile'' che subordina l'adozione delle misure preventive da parte del datore di lavoro alle compatibilità dei cicli di produzione e profitto. Inoltre la 277 introduce i valori limite di esposizione per i singoli agenti ben al di sopra della loro effettiva soglia di nocività meritandosi per questo l'appellativo di ``legge antisicurezza''.
La legge 626, che si applica ``a tutti i settori di attività pubblici o privati'' (art.1) prevede invece (art.18 comma1) ``che in tutte le aziende e unità produttive è eletto o designato il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza (Rls)'' nel numero minimo di ``uno nelle aziende fino a 200 addetti, tre da 201 a 1.000 addetti, sei in tutte le altre'' (comma 6). Nelle imprese sopra i 15 dipendenti il ``rappresentante della sicurezza'' può essere eletto o designato dai lavoratori nell'ambito delle ``rappresentanze sindacali''. Nelle aziende sotto i 15 dipendenti può essere eletto all'interno delle rappresentanze o, in mancanza di esse, tra i dipendenti della azienda stessa. La partecipazione del ``rappresentante dei lavoratori per la sicurezza'' alla gestione e al controllo della prevenzione è disciplinata dal D.Lgs 626 che cancella l'articolo 9 dello ``statuto dei lavoratori'' che sanciva il diritti all'autotutela da parte dei lavoratori.
Da uno studio su ``lavoro e sicurezza'' emerge che nel 1994 il numero di imprese da 1 a 19 addetti presenti in Italia (dati Inps) è di 968.496 per un totale di 3.525.056 addetti che avrebbero dovuto quindi eleggere 968.496 Rls. Dato però che la legge prevede (art 18. Comma 2) la possibilità di un Rls interaziendale (per più imprese dello stesso comparto) e intercategoriali (per più imprese di diversi comparti) da 968.496 Rls si passa, secondo gli autori, ad appena 700 rappresentanti per la sicurezza! E questo nella migliore delle ipotesi poiché la Confindustria con l'avallo dei sindacati è riuscita anche ad ottenere il riassorbimento dei Rls nell'ambito del numero di rappresentanti sindacali previsti dagli accordi sulle Rsu sancendo dunque che la nascita di ogni Rls può avvenire solo riducendo il numero dei rappresentanti sindacali.
Significativamente, a chiarire il meccanismo antidemocratico e filopadronale dell'elezione dei rappresentanti, viene previsto per quest'ultimo solo l'istituto delle dimissioni e nessun tipo di revoca della rappresentanza. Da notare poi che i cosiddetti ``sindacati maggiormente rappresentativi'' vogliono il monopolio degli Rls puntando su quei passaggi scritti a due mani con la Confindustria secondo cui i sindacati che non hanno sottoscritto né l'accordo Rsu né l'accordo complessivo per l'applicazione del 626 non possono accampare pretese sui Rls.
Il ``Servizio di prevenzione e protezione'', obbligatorio solo per le aziende sopra i 200 dipendenti e il ``medico competente'' vengono posti sotto le dirette dipendenze del datore di lavoro che può anche assumere direttamente in prima persona certe funzioni. Nell'organizzazione del Servizio di prevenzione e protezione il ``rappresentante per la sicurezza'' non viene neanche consultato così come sono consultivi i pareri di quest'ultimo su tutta la gestione della prevenzione oltre che nell'elaborazione, individuazione e attuazione delle misure di prevenzione (art.19). Il datore di lavoro è assolutamente libero di decidere come impostare e attuare la ``valutazione del rischio''. La collaborazione aziendale del ``medico competente ``, designato dai ``datori di lavoro'', restaura ufficialmente la vecchia figura del medico di fabbrica. Egli deve provvedere all'accertamento dell'idoneità fisica dei lavoratori per lo svolgimento dei lavori cui sono addetti e lo stato di salute dei lavoratori8.
Vengono inoltre istituiti ``gli organismi paritetici'' per ``risolvere'', tramite la ``conciliazione'' aziendale le controversie tra i ``datori di lavoro'', i lavoratori, e i ``Rls''. Tali organismi concertativi e a tutto vantaggio dei padroni, i cui componenti dovrebbero essere scelti di comune accordo da ``datori di lavoro'' e sindacati, serviranno ancora di più a ostacolare qualsiasi possibilità di intervento della magistratura sui reati, i soprusi e le infrazioni commesse nei luoghi di lavoro.
Tutto ciò può bastare a dare il senso dell'abisso che separa la legge 626 dalle rivendicazioni emerse durante l'autunno caldo del '69.

8. La controriforma Bindi del '99

Il 18 giugno 1999, quando è in carica il 1° governo del rinnegato D'Alema, viene definitivamente approvato il Dlg sulle "norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale''. Esso ha lo scopo di modificare ed integrare la precedente controriforma sanitaria del '92 varata dal primo governo Amato. L'impostazione liberista e federalista della precedente controriforma è ampiamente confermata; il testo ridefinisce infatti il SSN partendo dalla regionalizzazione della sanità, dall'aziendalizzazione delle Asl e degli ospedali, dall'apertura ai privati, dalla possibilità dei medici di svolgere la libera professione, dal pagamento di parte delle prestazioni attraverso gli odiosi ticket, dal "sanitometro'' e dalla restaurazione del sistema mutualistico. L'obiettivo è quello di razionalizzare, riorganizzare e rafforzare il modello di stampo liberista inaugurato dalla controriforma Amato-Ciampi.
Ma analizziamo nel dettaglio il contenuto dei 15 articoli che compongono la cosiddetta "riforma Bindi ter'' non prima di avere ricordato qual è il meccanismo di finanziamento del SSN: i "datori di lavoro'' versano i contributi dei lavoratori all'Inps (fiscalizzazione del contributo per le prestazioni) che li trasferisce alla regione. I datori di lavoro agricoli invece trasferiscono i contributi allo SCAU che li gira all'Inps che a sua volte li trasferisce alla regione. Per quanto riguarda le amministrazioni statali anche autonome esse trasferiscono i contributi alla "tesoreria dello Stato'' che li gira alla regione. Anche i contributi sui redditi diversi da lavoro dipendente vanno alla regione mentre i contributi sui redditi da pensione e rendita vitalizia sono raccolti dalle poste che li trasferiscono alla regione. L'entità del fondo sanitario nazionale viene integrata con contributi propriamente statali, annualmente decrescenti, soltanto per 1/3 del totale dei contributi raccolti a livello regionale.
Il Cipe, su proposta del ministro della sanità, annualmente assegna, come anticipo, in favore delle regioni le quote del fondo di "parte corrente'', tenuto conto dei contributi al SSN delle singole regioni. Il finanziamento statale alle regioni è dunque subordinato all'entità dei contributi versati dai lavoratori delle singole regioni.
Entro febbraio dell'anno successivo il Cipe provvede all'assegnazione definitiva.
La ripartizione del fondo alle regioni è definita in base agli stessi parametri penalizzanti per le regioni del Sud dal D.Lgs 502 del 92, (popolazione residente, stato delle strutture e mobilità interregionale) così come è confermata, rispetto al D.Lgs 502, l'autonomia decisionale ed impositiva delle regioni ed il compito di ripianare, senza oneri per lo Stato, il deficit delle Asl e delle aziende ospedaliere.

I PRIVATI, IL NO-PROFIT E IL VOLONTARIATO ENTRANO NEL "SISTEMA''

Il piano sanitario regionale definisce le "forme di partecipazione delle autonomie locali, delle strutture private accreditate e delle formazioni sociali private non a scopo di lucro (...) oltreché dei sindacati delle strutture pubbliche e private''. "Le istituzioni e gli organismi non lucrativi concorrono, con le istituzioni pubbliche e quelle equiparate alla realizzazione dei doveri costituzionali di solidarietà, dando attuazione al pluralismo etico-culturale dei servizi alla persona''.
Il sistema sanitario "pubblico'' si trasforma quindi in un sistema sanitario misto "pubblico-privato-no profit'' per il raggiungimento di un duplice scopo: da un lato favorire il disimpegno e il risparmio dello Stato (e della regione) nel settore sociale e sanitario a favore dei privati e dall'altro cancellare il diritto inalienabile degli emarginati dal sistema capitalistico (anziani, disabili, handicappati, tossicodipendenti, immigrati, ecc.) all'assistenza sociale e sanitaria restaurando in forma nuova il sistema in vigore fino al '78 basato sulla beneficenza (o meglio sull'elemosina) ai poveri e agli emarginati che ben si scorge dietro i termini accattivanti di "solidarietà alla persona'' e di "progetti-persona'' nei quali il volontariato e il no-profit saranno prevalentemente coinvolti.
Il Dlg ribadisce più volte che "le regioni assicurano i livelli essenziali ed uniformi avvalendosi dei soggetti accreditati'' e che "nei livelli essenziali e uniformi che le regioni devono garantire alla popolazione si calcolano anche le prestazioni fornite dalle strutture private accreditate''. Tutte le strutture sanitarie private e i liberi professionisti per lavorare "per conto'' del SSN dovranno ottenere "l'autorizzazione'', con la verifica dei "requisiti minimi'', rilasciata dal comune e "l'accreditamento'' rilasciato dalla regione dopodiché potranno stipulare "accordi contrattuali'' con le regioni e con le Asl per l'erogazione dei servizi fissando tipo, entità e remunerazione delle prestazioni erogate. L'accreditamento non vincola comunque il SSN alla remunerazione delle prestazioni e sarà possibile anche "un accreditamento provvisorio (!) per il tempo necessario per la verifica del volume di attività svolto e della qualità dei suoi risultati.''
I privati entreranno così a far parte dell'Albo dei fornitori di prestazioni sanitarie alle quali Asl e pazienti potranno rivolgersi: "I cittadini esercitano la libera scelta sull'assistenza medica ed accedono ai servizi tramite apposita prescrizione, proposta o richiesta compilata sul modulario del SSN''.
Le regioni definiscono, nel Piano sanitario regionale, il fabbisogno di assistenza per garantire "i livelli essenziali'', nonché "i livelli integrativi'' degli enti locali e delle mutue, identificano inoltre le aree con carenze di strutture da destinare ai nuovi soggetti e stabiliscono il "coordinamento'' di tutte le strutture, "pubbliche'' e private operanti nelle aree metropolitane.
"In presenza di una capacità produttiva superiore al fabbisogno si procede alla revoca dell'accreditamento della capacità produttiva in eccesso'', il che vuol dire che le prestazioni che eccedono quelle che saranno ritenute essenziali saranno pagate per intero dai cittadini.

LE COMPATIBILITA' FINANZIARIE E IL FEDERALISMO

Il Sistema sanitario nazionale assicura "livelli essenziali di prestazioni sanitarie nel rispetto dell'economicità nell'impiego delle risorse'' che tradotto in soldoni significa che lo Stato italiano garantisce alla popolazione soltanto prestazioni minime ed essenziali e che queste ultime non saranno affatto misurate in base all'effettivo bisogno delle masse popolari ma in primo luogo saranno strettamente vincolate e subordinate "alle compatibilità finanziarie del Documento di programmazione economico e finanziaria'' che immancabilmente preannuncia i tagli delle leggi finanziarie alla spesa sanitaria.
In realtà, sull'onda del federalismo in ogni settore, il Sistema sanitario nazionale perde, al di là delle chiacchiere sulle "garanzie di salute uniformi per tutto il territorio nazionale'', il suo significato originale diventando il "complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali'', ossia la "somma'' di 20 sistemi sanitari regionali differenti. La programmazione sanitaria difatti si basa sui piani sanitari regionali che non a caso vengono definiti "strategici'', mentre al piano sanitario nazionale rimangono compiti di indirizzo puramente formali.
Il ministro della sanità, sentito il giudizio dell'ARSAN sul PSR, ha sì la facoltà di promuovere linee guida e forme di collaborazione per l'applicazione del PSN ma fatta "salva l'autonoma determinazione regionale in ordine al loro recepimento''.
Il federalismo sanitario si sposa, in questo settore, perfettamente con il principio della "sussidiarietà'' secondo il quale l'intervento dello Stato avviene solo laddove il privato fallisce o non ha interesse ad investire.
Per quanto riguarda la definizione dei livelli essenziali per il triennio 1998-2000 essi vengono individuati in maniera molto generica nell'"assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, nell'assistenza distrettuale e nell'assistenza ospedaliera'' ma il testo subito si preoccupa di chiarire che sono escluse dai livelli di assistenza erogati a carico del SSN "le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dell'economicità, efficacia e appropriatezza''.
Qui il problema è stabilire chi definisce appropriate, efficaci ed economiche le prestazioni sanitarie erogate? Una volta infatti che si è liberalizzato il sistema sanitario attraverso la selvaggia competizione economica tra le aziende pubbliche e quelle private accreditate "per conto del SSN'', e una volta trasformate le prestazioni sanitarie in una merce da vendere per aumentare i profitti o fare quadrare i bilanci aziendali, anche tutta la sovrastruttura scientifica (dalle analisi statistiche a quelle epidemiologiche) verrà progressivamente piegata alle nuove esigenze del profitto e del risparmio sulla pelle, e non certo in base ai bisogni dei malati9.
Vengono confermate e ampliate rispetto alla controriforma Ciampi-Amato le competenze regionali sull'organizzazione dei servizi e delle attività, sui criteri di finanziamento delle Asl, sul controllo di gestione e qualità di quest'ultime e delle aziende ospedaliere. La regione disciplina il finanziamento delle aziende unità sanitarie locali "sulla base di una quota capitaria corretta in relazione alle caratteristiche'', non meglio specificate, "della popolazione residente'' (art.1 comma 34 legge 23 dicembre n.662). La legge regionale inoltre istituisce "la Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale10'' alla quale è sottoposto il parere sul PSR, assicura il raccordo o l'inserimento di quest'ultimo nell'organismo rappresentativo delle autonomie locali e disciplina il rapporto tra programmazione regionale e "programma attuativo locale11'' che per le città prende il nome di "piano attuativo metropolitano''.
Le regioni stabiliscono anche i criteri e principi di adozione dell'"atto aziendale'' anche per quanto riguarda l'articolazione delle Asl in distretti, nonché le modalità, per le Asl e le aziende, di accesso alle prestazioni per i livelli aggiuntivi di assistenza finanziati dai comuni e possono proporre la costituzione o la conferma in azienda dei presidi ospedalieri di alta specializzazione in possesso di specifici requisiti12.
Ogni regione avrà dunque una legge regionale differente e dunque una organizzazione differente, sancendo definitivamente anche in questo settore la rottura dell'unità del Paese.

I MECCANISMI DI FINANZIAMENTO DELLE STRUTTURE ACCREDITATE

Le strutture "pubbliche'' e private accreditate che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del SSN saranno finanziate secondo un ammontare globale definito negli "accordi contrattuali'' che "per le funzioni assistenziali sarà calcolato in base al costo standard di produzione del programma di